www.fuedin.org
PRESENTADO EN REUNION ANUAL ASOCIACION AMERICANA DE DIABETES, Junio 2009
*Examen del pie.
- Historia clínica. Son hallazgos significativos, que indican riesgo de úlcera pie, an- tecedentes de una úlcera previa ó una amputación. Diabetes de más de 10 años de evolución. Hemoglobinas glicosi-ladas superiores a 7 %. Alteración de la visión. Síntomas neuropatía, Claudicación intermitente.
- Examen de la piel. Indican riesgo de úlceras la piel seca, falta de pelos, uñas que crecen poco en los bordes, muy largas ó punzantes. Maceración de los espacios digitales, hematomas.
- Examen neuropático. El examen mínimo es con filamento de Semmes Weinstein con una presión de 10 gramos, el umbral de vibración ó el diapasón de 128 Hz. Indican más riesgo de desarrollar úlce-ras, falta de sensación en uno ó más puntos. Umbral vibración superior a l25 Volts, y una percep-ción anormal con el diapasón.
- Examen vascular. Indispensable pulsos pedio y tibial posterior y el índice tobillo/ brazo. Indica riesgo de úlceras la ausencia de pulsos e índices tobillos brazos menores de 0.9.
- Examen biomecánico. Ver flexión plantar y dorsiflexión del tobillo y del dedo gordo. Mirar marcha, inspeccionar zapatos y pies para ver si hay deformaciones. Indica riesgo: disminución movilidad articular, alteraciones de la visión, marcha patológica, necesidad de aparatos correctores. Plantillas y/o zapatos que no calcen bien. In- capacidad del paciente para ver ó alcanzar sus pies. Callos, exos-tosis, hemorragias, cabezas de los metatarsianos prominentes, dedos en martillo, dedos en garra.
*Técnica Monofilamento.
Se ve en figura los lugares y la técnica. Debe tocarse suavemente el pie y que se doble el filamento. Preguntar al paciente sí siente ó no.
Plantean 6 puntos. No poner en hiperqueratosis.
(IMAGEN 2)
*Cálculo del índice tobillo/bazo.
Colocar manguito en tobillo, poner sensor en pedia y tibial posterior. Donde se escuche mejor y sea más alta la presión se toma como presión del tobillo.
Se toma en el brazo y se divide presión sistólica del tobillo sobre el brazo, considerándose normal superior a 0.9.
(IMAGEN 3)
*Deformaciones pie.
Se ve en figura algunas de las deformaciones más comunes. Toda deformación de la
estructura del pie, aunque haya aparecido antes que la diabetes es de gran riesgo.
-Dedo en martillo, garra.(IMAGEN 4)
-Dedos cabalgados. Hallux. - Pie rocket en Charcot.
(IMAGEN5)
*Grado de riesgo de pie.
0: No hay alteración de la sensibilidad protectora ni vasculopatía periférica.
Debe educarse al paciente en el uso adecuado de plantillas y zapatos, no andar descalzo, ni en la casa. El paciente debe examinarse el pie diariamente, mirar entre los dedos y en la planta del pie. Consultar rápidamente al equipo si aparece alguna alteración en el pie.
Debe verse al paciente anualmente por un médico generalista y/o un especialista.
1: Pérdida de la sensibilidad más deformaciones.
Considerar la prescripción y ver si están bien plantillas y/o zapatos.
Pensar en cirugía profiláctica si las deformaciones no se corriguen con plantillas, zapatos, ortesis, especialmente si hay lesiones preulcerativas.
Hay que controlar pacientes cada 3 a 6 meses por un especialista.
2. Vasculopatía periférica más perdida de la sensibilidad.
Ver necesidad de plantillas y/o zapatos.
Evaluar la necesidad de consulta con un cirujano vascular.
Debe ser controlado cada 2 a 3 meses por un especialista.
3. Historia de úlcera o amputación.
Evaluar necesidad de plantillas y demás.
Indicar medidas correctivas y protectoras del pie.
Ver necesitad de consultar especialista vascular.
Debe ser controlado cada uno ó dos meses por especialista.
*Guía general para la prescripción del calzado según riesgo.
Deformación ó úlceras Actividad.
previas, callos, aumento Baja Moderada Alta.
presión plantar.
Ninguna Zapatos tipo deportivo Igual anterior Igual que anterior
con plantillas suave Plantilla gruesa Plantilla gruesa,
ó Zapato extrancho a veces rocker.
Zapato
extraancho
Moderada Zapatos deportivos ó Zapatos deportivos Zapatos deportivos
ó extranchos con ó extrancho ó extraancho con
plantilla gruesa con plantilla con plantilla gruesa
gruesa, a veces rocker. Considerar
rocker zapatos a medida
con plantilla gruesa
Severa Zapato a Zapato a medida Zapato a medida
medida, plantilla plantilla gruesa, plantilla gruesa
gruesa Rocket. Rocket y protección
*Clasificación de Texas de las úlceras.
Grados:
0: Pre ó postulceración.
1: Superficial.
2: Penetra hasta tendón ó cápsula.
3: Penetra al hueso.
Cada una puede tener estas etapas:
A: No infección, ni problema vascular.
B: Infección.
C: Isquemia.
D: Infección e isquemia.
*Infecciones en el pie diabético.
• Ulceras no infectadas: no requieren antibióticos.
• Infecciones leves. Necesitan antibióticos por 1 a 2 semanas. Penicilinas semisintéticas (dicloxaciclina, cloxaciclina, flucloxacina) ó cefalosporinas de primera generación (cefalexina). Tratar en general en forma ambulatoria salvo que falle cumplimiento.
• Infecciones moderadas. Antibióticos amplio espectro, si hay que utilizar antibióticos empíricos. Son apropiados: carbapenem (ertapenen, imipenen) ó penicilina inhibidores de la penicilinasa (piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactan, ó amoxicilina clavulanico). Combinaciones de fluroquinona (ciprofoxacina, levofloxaciona) con clindamicina.
o Si hay historia ó alta sospecha de infección con metilicilino resistentes, dar de la clase de oxazolidinonas (linezolid) ó glicopéptidos (vancomicina).
o Puede ser necesario la hospitalización para la cirugía.
o El tratamiento debe hacerse de 2 a 4 semana si no esta involucrado el hueso.
• Infecciones severas. Similar a las de arriba, de 2 a 4 semanas dependiendo de la naturaleza del germen, de la cirugía ó bacteriemia. Debe ser tratado urgentemente con hospitalización y antibióticos intravenosos.
• Osteomielitis. El diagnóstico es difícil. El tratamiento debe considerar la resección del hueso infec-tado ó necrótico y antibióticos, ó en algunos casos sólo antibióticos. Se saca todo el hueso involucra-do. Si el hueso es viable se trata por 4 a 6 semanas. Con hueso muerto el tratamiento es de 6 a 12 semanas. El tratamiento a largo plazo con antibióticos se usa APRA suprimir, más que para curar infección.
*Resumen de indicaciones para apósitos o aparatos.
• Tejido negro, seco, necrótico. Debridramiento, hidrogeles.
• Presencia de fibrina ó tejido necrótico húmedo. Hidrocoloides, hidrogeles si el exudado es poço y alginato si es importante.
• Herida profunda, ó hueso expuesto. Tratamiento con bombas de presión negativa. Gel de hidrocoloide. Esponjas ó hidrocélulas.
• Herida con mucho exudado. Alginatos, hidrocoloides de nueva generación, esponjas ó hidrocélulas.
• Herida granulante. Hidrocoloides. Esponjas ó hidrocélulas. Tejidos por ingenieria genética. Hidrofibras, alginatos.
• Heridas superficiales ó abrasiones pie, quemaduras superficiales, sitio de injerto. Hidrocoloides, esponjas, hidrocélulas, hidrogel, film.
• Heridas con mal olor. Apósitos con carbón.
www.fuedin.org
No hay comentarios:
Publicar un comentario