Administradora: Pdga.U.B.A. Daniela Carignano

Administradora: Pdga.U.B.A. Daniela Carignano
PODOLOGIA: Los pies sobre la tierra

lunes, 9 de agosto de 2010

LAS ALTERACIONES DE LA DEAMBULACIÓN EN PACIENTES ANCIANOS - Tercera parte

CAUSAS DE TIPO ORTOPÉDICO y PATOLOGÍA ENDOCRINA

CUANDO no sea posible obtener una mejoría notable, el principal objetivo del tratamiento ha de ser el mantenimiento de la movilidad, y no el mantenimiento de la deambulación. Moverse con una silla de ruedas es a veces preferible a una marcha lenta y dolorosa, y no debe considerarse como una derrota.

CAUSAS DE TIPO ORTOPÉDICO

• Patología del pie. Las enfermedades del pie son causa evidente de alteraciones de la deambulación y de inmovilidad en el anciano, con posibles consecuencias muy discapacitantes. Entre las enfermedades de tipo articular se incluyen la gota, la artritis reumatoide, las consecuencias de traumatismos agudos y la artrosis. La atrofia de la almohadilla de grasa de la planta del pie en el anciano reduce la capacidad de amortiguación de los traumatismos mecánicos y determina la aparición de dolores, que dificultan progresivamente la deambulación. La onicogriposis, es decir el crecimiento excesivo y en forma de garra de las uñas, puede dar lugar a dificultad en la deambulación, facilidad para las caídas e inmovilidad. El desarrollo de callosidades puede causar dolor, que a su vez obstaculizará la deambulación normal y reducirá la movilidad. Un hallux valgus puede no causar trastornos especiales durante varios años, hasta que aparece una complicación (ulceración, bursitis aguda).

• Fracturas. Un paciente con una fractura “impactada” del cuello del fémur puede sufrir simplemente un ligero dolor en la región inguinal o bien un dolor referido en la rodilla, siendo a menudo capaz de andar, aunque cojeando.

• Otras condiciones. La artrosis y la osteomalacia pueden ser graves causas de alteraciones de la marcha en el anciano, por lo que han de ser tenidas en cuenta. Las alteraciones de la marcha pueden también ser consecuencia de una astenia muscular generalizada o de causas de tipo psicológico, como estados depresivos o miedo excesivo a caer.

PATOLOGÍA ENDOCRINA
El mixedema puede provocar sensación de inseguridad en la deambulación, falta de equilibrio, vértigos y alteración de la capacidad auditiva. En el paciente mixedematoso, los trastornos de la deambulación pueden representar el síntoma más evidente, asociado a otros signos y síntomas típicos del hipotiroidismo.

FÁRMACOS
Distintos fármacos prescritos con frecuencia al enfermo pueden alterar la deambulación. Entre ellos cabe recordar:
• Benzodiacepinas. La intoxicación crónica por benzodiacepinas se caracteriza por la aparición de desorientación, sedación o agitación y progresivo deterioro de la deambulación.
• Antidepresivos. Estos fármacos pueden de terminar la aparición de síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson.
• Anticonvulsivos. Administrados a dosis excesivas, estos fármacos pueden causar ataxia (alteraciones del movimiento), así como dislalia (alteración de la palabra) y obnubilación de la vista.
• Salicilatos. La intoxicación por salicilatos en el anciano puede determinar alteraciones del equilibrio y de la capacidad auditiva, así como confusión mental.
• Fármacos antivertiginosos. Su uso indebido puede agravar los trastornos del equilibrio.

DIAGNÓSTICO
A menudo, es posible establecer un diagnóstico de trastorno de la marcha o de la movilidad únicamente sobre la base de la anamnesis y de la exploración general del paciente. A propósito de la anamnesis, cabe destacar como elementos importantes la duración y el curso de la alteración, el padecimiento de cualquier enfermedad, los síntomas psicomentales como la depresión o los trastornos cognitivos y el uso de fármacos.
Para un correcto estudio de la deambulación, el paciente ha de calzar zapatos cómo dos o, mejor aún, realizar las pruebas descalzo. El sujeto debe caminar solo (si fuera posiblé) y someterse a observación. Si el paciente usa habitualmente un bastón o un deambulador, será necesario observarle mientras hace uso de dichos instrumentos, para comprobar que lo hace en condiciones de seguridad y que el tipo de bastón o andador que utiliza ese que mejor responde a sus necesidades.

QUÉ HACER
Una vez identificados los trastornos de la deambulación y de la movilidad, se puede comenzar inmediatamente el tratamiento. Obviamente el primer paso es la estabilización de la patología de base del paciente o la modificación de la eventual terapia farmacológica. No obstante, existen trastornos de la deambulación que pueden someterse a tratamientos más específicos.
La fisioterapia y la reeducación pueden aumentar la movilidad cuando no exista un diagnóstico neurológico claro. El simple aumento del nivel de actividad física del paciente resulta útil, aunque no esté muy claro cuáles son tos medios mejores a los que hay que recurrir para alcanzar dicho objetivo. Los pacientes afectados por trastornos no modificables también pueden ver mejorar su movilidad si se someten a un entrenamiento adecuado y a cinesiterapia de rehabilitación. Esta última técnica puede además modificar parcialmente las características de la deambulación senil, aumentando la seguridad y la funcionalidad de los movimientos.
La cinesiterapia puede aplicarse en casa o en el ambulatorio más próximo al domicilio del paciente. No obstante, en los hospitales, en los departamentos de rehabilitación para los pacientes internados, se lleva a cabo una terapia mucho más intensa; algunos aceptan sólo a pacientes capaces de desarrollar un grado de actividad demasiado alto para muchos ancianos. Ciertas instituciones geriátricas, que disponen de eficaces servicios de cinesiterapia, son más adecuadas para muchos pacientes ancianos. Los sujetos motivados que no presenten graves trastornos psicomentales son los que cuentan con más posibilidades de respuesta positiva a la cinesiterapia.
Muchos pacientes ancianos pueden sacar nuevas energías del entrenamiento con pesas. De hecho, un estudio reciente llevado a cabo en ambulatorios entre ancianos de noventa años clínicamente estables ha demostrado que estos pacientes conseguían mejorías estadísticamente significativas y clínicamente importantes en términos de fuerza muscular mediante el entrenamiento con pesas. El aumento de la fuerza al cabo de apenas ocho semanas de entrenamiento es de un 174 %. Además, estos pacientes han sido capaces de reducir el tiempo necesario para desarrollar acciones sencillas, como levantarse de la silla y andar con pasos alineados.
Los bastones y los andadores son instrumentos muy útiles que mejoran el equilibrio y la movilidad de los pacientes. Un bastón correctamente utilizado reduce aproximadamente en un 20-25 % el esfuerzo en el mantenimiento del peso corporal y reduce aún en mayor medida la carga sobre la cabeza del fémur, aspecto éste muy importante para los pacientes que sufren osteoartrosis o fracturas de cadera o consecuencias de intervenciones sobre la articulación coxo femoral. El bastón debe ser lo suficientemente largo como para permitir que el codo del paciente forme un ángulo comprendido entre 15 y O y debe llevarse en la mano opuesta a la extremidad afectada. Ello puede no ser posible en casos de pacientes con fracturas múltiples.
Los bastones con varios pies proporcionan mayor estabilidad a los pacientes, pero resultan más difíciles de manejar en espacios reducidos. Los andadores proporcionan una estabilidad y una sujeción aún mayores, pero requieren más fuerza y además frenan la marcha del paciente. Muchas personas pasan de un tipo de apoyo a otro, según el estado de salud y las condiciones meteorológicas.
La mayor dificultad que entrañan estos instrumentos de apoyo consiste en convencer al paciente para que los acepte.
La modificación del ambiente en el que vive el anciano es otro factor que favorece su movilidad. Es posible instalar asas y barras de apoyo, realizar cambios arquitectónicos y comprar utensilios e instrumentos especiales. Para muchas personas la movilidad puede depender de instrumentos especiales, como sillas de ruedas motorizadas, ascensores o servicios de transporte, así como de ciertos detalles de la vivienda ideados para los minusválidos. El asistente social o un experto en los servicios disponibles en la comunidad puede informar al paciente sobre los recursos de los que puede disponer.
El tratamiento quirúrgico puede resultar eficaz en casos de pacientes que no respondan a la terapia conservadora. La descompresión quirúrgica está indicada en los pacientes que padecen mielopatías cervicales o lumbares. La cirugía sustitutiva de las articulaciones ha obtenido óptimos resultados en pacientes seleccionados que padecían osteoartrosis grave de cadera o de rodilla. En los pacientes con hidrocefalia y presión normal, la operación de desviación resulta de utilidad si se registra la clásica tríada constituida por deterioro mental, trastornos de la marcha y sintomatología urológica (especialmente incontinencia) y, sobre todo, si se trata de pacientes cuyo síntoma más evidente es la alteración de la deambulación.

Deambulación y gasto energético
Una adecuada funcionalidad cardiorrespiratoria resulta esencial para la movilidad y para la rehabilitación. Los pacientes con trastornos motores caminan despacio y por consiguiente gastan menos energía por unidad de tiempo que los sujetos que andan normalmente, pero utilizan mucha más energía para recorrer la misma distancia. Así por ejemplo, un individuo hemipléjico (paralizado) camina a una velocidad equivalente al 46 % de la velocidad de una persona normal, pero consume el 63 % más de energía. Un paciente que ha perdido una pierna y es portador de una prótesis se desplazará a una velocidad equivalente al 43 % de la de una persona normal, aunque consuma un 89 % más de energía.

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LAS ALTERACIONES DE LA DEAMBULACIÓN EN PACIENTES ANCIANOS - Segunda parte

CAUSAS NEUROLÓGICAS

NUMEROSAS son las causas que pueden alterar la capacidad de deambulación del anciano, debidas a menudo a formas cerebrovasculares, a estados de demencia, a patologías que afectan al sistema nervioso y al abuso de fármacos. Es importante establecer un diagnóstico precoz para poder instaurar un tratamiento adecuado.

Ictus. Un accidente cerebrovascular (hemorragia, trombosis) no referido por el paciente o que haya pasado inadvertido es una causa frecuente de trastornos de la movilidad del anciano, siendo fácilmente reconocible la marcha debida a un ictus cerebral.
El individuo que ha sufrido un ictus presenta una marcada incapacidad de coordinación muscular y en consecuencia alteraciones de la n y de otros movimientos voluntarios. Concretamente, presenta una forma de andar con base de apoyo amplia y significativos problemas de equilibrio.

Enfermedad de Parkinson. El paciente presenta dificultad para empezar a andar o para continuar el movimiento de desplazamiento lateral del cuerpo en un intento de andar. Ello puede provocar que el paciente permanezca quieto en el mismo lugar si no recibe un ligero impulso lateral que le permita mover las piernas hacia delante. El enfermo de Parkinson presenta también acinesia, con dificultad para comenzar los movimientos o para realizar movimientos que requieran cierta habilidad. La marcha resulta lenta o rígida, el paciente anda dando pequeños pasos forzados y presenta una marcada tendencia a la retropulsión (caída hacia atrás). Las alteraciones de la marcha son probablemente el resultado de la suma de los efectos de acinesia, rigidez y trastornos del equilibrio.

Estado lagunar. El síndrome llamado "status lacunaris” es el resultado de pequeños ínfartos cerebrales múltiples en pacientes con una cerebrovasculopatía con hipertensión. Los pacientes pueden presentar alteraciones de la postura (mantenimiento de una determinada postura o de una determinada actitud), signos de hipertono muscular, dificultad para realizar movimientos delicados, alteraciones de los movimientos faciales y por último demencia.
Hay que distinguir a estos pacientes de los que padecen la enfermedad de Parkinson. En este tipo de diagnóstico diferencial resultan muy indicativas las graves alteraciones de la deambulación, con marcha en forma de pequeños pasos, así como la tendencia al llanto, características del estado lagunar. El paciente camina despacio, dando pasos muy cortos, forzados, irregulares, y arrastrando los pies. Las dificultades a la hora de darse la vuelta y de empezar a andar no son mayores que las que se observan en el paciente que padece la enfermedad de Parkinson. Cuando el sujeto se detiene tras dar pocos pasos, ello suele deberse más a la escasa capacidad para mantener la atención que a la dificultad específica para andar.

Demencia. En pacientes dementes aparentemente capaces de andar normalmente, la realización de pruebas de valoración de la deambulación y del equilibrio denota también a menudo alteraciones. En la demencia en fase avanzada la deambulación es más lenta de lo normal y el paciente anda dando pequeños pasos y arrastrando los pies.

Neuropatía periférica. Las patologías del sistema nervioso periférico son frecuentes en el anciano. Entre las formas etiológicas más frecuentes se incluyen la diabetes, las neoplasias, el síndrome de Guillain-Barré y las neuropatías idiopáticas. Los síntomas motores son la astenia y la atrofia muscular. El paciente puede referir dificultad para subir escaleras y tendencia a tropezar al andar. Completan el cuadro clínico alteraciones de la sensibilidad y trastornos del sistema nervioso autónomo.

• Hematoma subdural crónico. Las características clásicas del hematoma subdural crónico son: presencia en la historia clínica del paciente de un traumatismo sufrido en la cabeza, seguido de cefalea; deterioro del grado de consciencia (a menudo de curso fluctuante); hemiparesía (a menudo leve, en comparación con la gravedad de la alteracíón del estado de consciencia).
A edades avanzadas, las alteraciones de la deambulación constituyen un importante componente del cuadro clínico. En realidad, cuando el hematoma subdural es bilateral, en las fases precoces el estado de torpor es mínimo, mientras que la alteración de la marcha puede resultar especialmente evidente.

• Hidrocéfalo normotenso. Las alteraciones de la marcha representan el signo fundamental de la fase precoz del hidrocéfalo normotenso. La marcha del paciente se torna insegura, lenta, con amplia base de apoyo, y el paciente manifiesta dificultad para girarse. Esta sintomatología cursa asociada de forma
característica a incontinencia urinaria. En una fase sucesiva aparece cierto grado de demencia.

• Ataxia cerebelosa. Las alteraciones del cerebelo que se observan con mayor frecuencia en pacientes ancianos son las derivadas de infartos o de degeneraciones del cerebelo.
La marcha puede ser vacilante, inestable, insegura, con amplia base de apoyo.
Los tumores del ángulo pontocerebeloso, como por ejemplo el neurinoma del acústico, pueden cursar con una alteración crónica del equilibrio y caídas.
En caso de neurinoma del acústico, la tomografía axial computarizada (TAC) es capaz, en la mayor parte de los casos, de detectar la lesión, aunque en el caso de pequeños tumores localizados en el canal auditivo interno puede ser necesaria la tomografía computarizada con contraste de aire.

• Parálisis supranuclear progresiva. Patología nada infrecuente a edades avanzadas. Se asocia al desarrollo de síntomas como parálisis hacia abajo de la mirada, rigidez de nuca y de la columna, alteraciones de la marcha, especialmente marcadas en comparación con la gravedad de los demás síntomas, caídas frecuentes, disartria (alteración del habla) característica y demencia progresiva. El síndrome afecta con mayor frecuencia a pacientes afectados por patologías extrapiramidales atípicas, aunque puede desarrollarse también en un paciente afectado por la enfermedad de Parkinson clásica.

• Artrosis cervical. Esta enfermedad puede tener, en una minoría de pacientes, consecuencias incluso graves, llegando a determinar la compresión de estructuras nerviosas de la médula espinal o de raíces nerviosas. En tales situaciones el paciente puede presentar alteraciones inespecíficas de la deambulación, hipertonía muscular, espastiçidad progresiva e incontinencia (aunque en el anciano la incontinencia pueda atribuirse fácilmente a otras condiciones predominantes en este grupo de edad). El examen radiológico de la columna en su porción cervical pone de manifiesto la artrosis y un estrechamiento del diámetro del canal vertebral.
No obstante, dado que las alteraciones radiográficas de la columna vertebral en su porción cervical constituyen la norma general entre los pacientes ancianos, para establecer si el origen de la alteración de la marcha reside en una artrosis cervical deberán excluirse otras posibles causas, en primer lugar las formas por déficit de vitamina B y las formas por compresión medular.

• Neoplasias cervicales. Clínicamente puede ser imposible distinguir una espasticidad progresiva por artrosis cervical de una espasticidad por neoplasias cervicales. Realmente en algunos pacientes coexisten ambas patologías. Cuanto más rápido sea el curso de la patología, mayores deben ser las sospechas de neoplasia. Para establecer un diagnóstico definitivo es necesario realizar una mielografía o una TAC.

• Deficit de vitamina B. La anemia perniciosa es la forma más frecuente de anemia megaloblástica en el anciano. Su presentación es típicamente insidiosa y cuando el paciente acude al médico la anemia puede ser ya grave. En el anciano, la anemia perniciosa puede en principio presentarse con niveles séricos bajos de vitamina B y alteraciones neurológicas en ausencia de anemia o de macrocitosis.
Los síntomas son los ocasionados por la anemia y sus consecuencias, produciéndose alteraciones mentales y neurológicas, como neuropatía periférica y degeneración medular subaguda. Por cuanto respecta a la deambulación, los signos son parestesias (alteraciones de la sensibilidad cutánea con aparición frecuente de dolores), inestabilidad y marcha arrastrando los pies, acompañados a veces de paraplejía.
Confirma el diagnóstico la detección de niveles plasmáticos bajos de vitamina B Para prevenir la lesión neurológica es necesario un diagnóstico precoz.
El tratamiento con vitamina B por inyección debe prolongarse durante toda la vida. Si se comienza el tratamiento en fase precoz, la mejoría clínica puede ser muy llamativa, mientras que si se emprende el tratamiento cuando el cuadro es ya completo sólo se podrá impedir la progresión de la enfermedad.
La simple observación de la deambulación en un paciente anciano proporciona a menudo datos de gran utilidad. Una marcha lenta y rígida. con pasos pequeños y forzados y tendencia a la retropulsión puede ser indicativa de enfermedad de Parkinson. Una marcha vacilante, inestable, irregular y con una base de apoyo amplia puede atribuirse en cambio a ataxia cerebelosa.


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LAS ALTERACIONES DE LA DEAMBULACIÓN EN PACIENTES ANCIANOS - Primera parte

LAS ALTERACIONES DE LA DEAMBULACIÓN

LOS PACIENTES ancianos presentan muy a menudo trastornos de la deambulación y de la movilidad debidos a distintas causas y no siempre ligados sólo a la edad. La solución del problema depende del tratamiento de la eventual condición patológica y de un aumento de la actividad motora a través de distintos métodos terapéuticos.



La mayor parte de las personas aprende a andar tan pronto y tan bien que no presta mayor atención a los detalles de la deambulación que la que pueda prestar por ejemplo al simple acto respiratorio. Por desgracia, el proceso de envejecimiento hace que el andar requiera un mayor esfuerzo. Y los problemas de la deambulación, inducidos por las enfermedades, el sedentarismo, los efectos colaterales de los fármacos o el deterioro fisiológico, pueden reducir la movilidad y conducir a la inactividad, a la falta de autonomía motora y a las caídas.

MOVILIDAD MENTAL Y FÍSICA

Los defectos de la deambulación no representan generalmente un problema aislado; reflejan la interacción entre patologías concomitantes y deterioro fisiológico en función de la edad. Además, la movilidad no depende sólo de la marcha, sino también de la interacción entre el individuo y el ambiente.
La movilidad efectiva depende del grado de lucidez mental, de la motivación al movimiento, de una adecuada funcionalidad cardiorrespiratoria y de la capacidad de movimiento con o sin ayuda de soportes mecánicos o modificaciones ambientales. Así por ejemplo, una persona que haya sufrido la amputación de ambas extremidades inferiores pero que tenga una silla de ruedas con motor, que viva en una casa acondicionada para el desplazamiento en una silla de ruedas y que cuente con la posibilidad de usar un vehículo capaz de levantar la silla, puede tener mucha mayor movilidad que una persona afectada por una forma grave de osteoartrosis y que vive en el tercer piso de una casa sin ascensor.
Alrededor del 15 % de la población general presenta defectos de la deambulación debidos a distintas causas y más del 50 % de las personas de edad avanzada y de lo ancianos internados en casas de reposo padecen alguna forma de alteración de la capacidad de movimiento.

MOVILIDAD NORMAL

No obstante, lo ancianos en buen estado de salud que llevan una vida activa sufren al envejecer sólo ligeros cambios en lo referente a la deambulación. Los movimientos tienden a ser más lentos y la longitud del paso disminuye, así como la amplitud de los movimientos del brazo y del pie. Estos cambios fisiológicos se registran de forma gradual y resultan difícilmente reconocibles. No obstante, la posibilidad de efectuar una diferenciación entre cambios fisiológicos y grave problema deambulatorio es lo que precisamente permite al médico actuar a tiempo a través de la fisioterapia o a través de un programa de ejercicio físico y, si fuera posible, frenar el declinar de la movilidad.
La forma normal de andar se halla en realidad constituida por una serie de caídas controladas. El baricentro del individuo se desplaza hacia delante en el momento en el que el pie posterior se levanta del suelo; el cuerpo se mantiene inestable hasta que el miembro acaba su desplazamiento hacia delante y el pie es de nuevo apoyado en el suelo. Generalmente, esta compleja serie de movimientos de la cadera, de la rodilla, del tobillo y del pie, así como los movimientos asociados del resto del cuerpo, no requieren una atención consciente.
En los sujetos más jóvenes y con una deambulación normal, la longitud y el ritmo del paso (pasos/minuto) son regulares. Los pies se levantan hasta una altura de 2-5 cm del suelo. La relación entre el tiempo de apoyo sobre una sola pierna (el tiempo durante el cual el peso del cuerpo carga totalmente sobre una sola extremidad) y el tiempo de apoyo sobre ambas piernas es mayor que la unidad. El movimiento del brazo adquiere un valor recíproco y el desplazamiento lateral del cuerpo es muy reducido.
El desarrollo regular de esta secuencia requiere la interacción de tres sistemas: el sistema sensorial, que comprende la vista, el oído, el equilibrio vestibular y el tacto; el sistema efector, que comprende los nervios periféricos, los músculos y el esqueleto; y el sistema nervioso central. La alteración de uno de estos sistemas puede provocar una ano malía al caminar.

ALTERACIÓN NO ESPECÍFICA DE LA DEAMBULACIÓN

Alteraciones de estos sistemas pueden sin embargo registrarse también en adultos “normales”. Entre tales modificaciones se incluyen el deterioro de la función vestibular, la disminución de la fuerza muscular, la alteración de la coordinación y una menor rapidez de reflejos. Puede además registrarse modificaciones en la percepción, viéndose así afectada la profundidad de la perspectiva y de la visión nocturna. Algunas de estas alteraciones pueden relacionarse con la edad, aunque estas modificaciones “normales” de la marcha debidas al envejecimiento representan un problema menor.
Por otro lado, existen ciertas modificaciones específicas de la deambulación que se observan en ‘los pacientes más ancianos, como son por ejemplo las que afectan a la fuerza muscular y que son atribuibles a la inactividad más que al propio envejecimiento.
La escasa utilización de la musculatura y la inactividad pueden provocar problemas físicos graves, como disminución de la reserva cardíaca, pérdida de potencia muscular, osteoporosis, alteraciones de los reflejos y lesiones por decúbito.
La inactividad puede además reducir la capacidad funcional y conducir a la dependencia de los demás. Así por ejemplo, los individuos que se ven obligados a permanecer en casa andan más despacio que las personas que gozan de una mayor independencia. Los sujetos que han sufrido una caída tienden a sufrir cambios mayores: andan más despacio y sus pasos son más cortos e irregulares.

DIAGNÓSTICO

Como ya se ha dicho, todavía hoy se halla muy extendida la idea de que las alteraciones de la deambulación y la pérdida de capacidad de movimiento forman inevitablemente parte del proceso de envejecimiento. El propio anciano llega a suponer que, con el paso de los años, no podrá evitar cierto grado de lentitud motora y de rigidez, compartiendo dicha suposición muchas veces con familiares e incluso con el médico. No obstante, es importante recordar que las alteraciones de la marcha son a menudo indicativas de la existencia de una patología subyacente potencialmente tratable.
Existen en efecto numerosas posibles causas de alteraciones de la deambulación. En algunos casos el reconocimiento de la alteración y una correcta interpretación de la patología subyacente constituyen para el médico un problema ante el que no puede permanecer indiferente. La importancia de formular un diagnóstico correcto se ve además subrayada por el hecho de que muchas de las patologías subyacentes responden positivamente a un tratamiento adecuado.
Una limitación de la movilidad, por cualquier causa, expone entre otras cosas al paciente anciano a un alto riesgo de caídas y fracturas. En un paciente anciano las caídas pueden tener consecuencias especialmente graves, no sólo desde el punto de vista de las condiciones de salud, sino también en lo referente al grado de independencia. El simple miedo a caer puede en algunos casos obligar al paciente a permanecer inmóvil.
En las siguientes fichas analizaremos brevemente las numerosas condiciones patológicas que pueden determinar alteraciones de la deambulación en un paciente anciano.




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ACTIVIDAD FÍSICA PARA PACIENTES CON OSTEOPOROSIS - Autor: Dr. Claudio Sapoznik

ACTIVIDAD FÍSICA PARA PACIENTES CON OSTEOPOROSIS

Autor: Dr. Claudio Sapoznik
Para vincular a la actividad física con la masa ósea debemos considerar a 4 elementos esenciales a saber; el sistema esquelético, sistema muscular (aparato locomotor), sistema nervioso y vascular.

ESQUELETO:
No se puede escindir la actividad física de los medios físicos (campos electromagnéticos, corrientes de alta frecuencia, etc.) ya que ambos son estímulos que actúan de manera similar. Debemos comprender que los huesos son piezoeléctricos es decir que la fuerza mecánica se transforma en potencial eléctrico influyendo el transporte a través de las membranas y el metabolismo celular dándole normalidad al mismo.
La disminución mecánica no reduce la actividad osteoblástica pero en cambio aumenta la osteclástica (1). La disminución de las fuerzas de tensión y la de compresión causan atrofia ósea (2).
El principio del mecanostato incorporado por el Profesor Ferreti nos dice que estos regulan la actividad de los osteblastos (modelación) aumentando la masa ósea y la de los osteoclastos eliminando la misma (remodelación)(3); dependiendo a su vez del balance mineral, mecanismos endocrinos y la “eficiencia mecánica” (masa muscular).
Ya en el 1963 Pauwels estableció que la carga normal de peso corporal es la responsable del equilibrio entre osteoblastos y osteoclastos (5). Por su parte Van den Vogert del Laboratorio humano de la Universidad de Canadá observó que la caminata normal aporta 2,5 veces el peso corporal (pc), la carrera 5,2 veces el pc, el sky alpino con curvas suaves 4,1 veces el pc y 7,8 veces el pc si las curvas son cortas y empinadas (6) como consecuencia del aumento de la carga corporal mejora el trofismo óseo.

MASA MUSCULAR:
Como ejemplo de equilibrio entre las fuerzas musculares que dan mayor compresión resultante del fémur y aumento de la masa ósea fisiológica, el “modelo de la bandeleta iliotibial” que durante la fase de apoyo monopodálico de la marcha es un estabilizador pelviano y más tarde genera una compresión en la cara de tensión del fémur (7).

SISTEMA NERVIOSO:
La propiocepción da la noción del movimiento articular y trabajo muscular a nivel del sistema nervioso central, estos receptores se encuentran en los ligamentos, cápsula, músculos registrando posición, presiones y movimiento del aparato locomotor. La ley de Hilton dice: “los mismos troncos nerviosos cuyas ramas inervan los grupos musculares y mueven una articulación, aportan una distribución nerviosa en el interior de la articulación” esto habla de un feed back positivo del movimiento, la hipertrofia muscular y ósea.

APARATO VASCULAR:
Delmas estableció que el trabajo muscular intenso y el trofísmo óseo, dependen de la adecuada provisión de oxígeno aportado por las arterias, de este dependerá su PH y a la vez la eficacia de los factores de formación ósea (TGF-beta, BMP, FGT, IGF, PDGF, etc.)(8).
En una Revisión literaria resaltan algunos trabajos como el de Honkanen y cols. donde concluyen que: “la caminata regular es efectiva para evitar la pérdida mineral en la columna, pero no así en las caderas”(9). Por su parte Swezey en su trabajo: Ejercicio para la osteoporosis, ¿es caminar suficiente?, y concluye: “ los ejercicios resistidos y de carga cumplen un rol importante en el manejo de la osteoporosis” (10). El grupo liderado por Oja en un trabajo sobre la gimnasia recreativa en conjunto con el uso de estrógenos, concluyen: “los resultados indican que la terapia de reemplazo estrogénico es especialmente efectivo en la prevención de la pérdida ósea postmenopáusica, mientras que la gimnasia recreativa mejora la performance muscular ligada a la mejoría de la masa ósea” (11).

CONCLUSIONES:
-Es importante la prescripción del ejercicio en la prevención de la osteoporosis y una vez producida.
-El ejercicio con aumento en la resistencia muscular aumenta la masa ósea (Kerrs (12) y Kelley y cols. (13)),
-Debemos adecuar la actividad física al biotipo, no se puede indicar lo mismo a un sedentario que a un paciente muy activo.
-Se debe realizar en forma progresiva en tiempo y en intensidad.
-Previo al inicio de la actividad indicada realizar mediciones de fuerza muscular y goniométricas.
-No dar fórmulas mágicas, o sea a todos yoga y natación, porque si no le hace bien tampoco le va hacer mal.
-Indagar en sus antecedentes y gustos deportivos y adecuarlos a sus posibilidades actuales, está comprobado que si se realiza algo que le satisface va a realizarlo por más tiempo.
-Hacer hincapié que la indicación de actividad física es tan importante como la medicación suministrada.
-Son de gran valor los ejercicios pliométrico (de mayor impacto, coordinación y equilibrio).
-Para aquellos que no tienen una aptitud física óptima se indican ejercicios de coordinación para evitar las caidas (por ejemplo el tai chi).
Bibliografía

1)Larsern JE. Phisical activity: human growth and development of bone and joint structures.
2)Perren SM. Biology and biomechanics in fracture.
3)Ferreti J. Frost HM. Osteopenias and osteoporosis. Muscle and bone interactions.
4)Lanyon LE. Using functional loading to influence bone-mass and arquitecture.
5)Pauwels, Kummer (1963).
6)Van der Bogert. De Human Performance. Laboratorio de la Universidad de Canadá.
7)Feto J, Leali A. New York University Hospital for Joint diseases.
8)Delmas PD. Utilité clinique des marqueurs biologiques du remodelage osseous dous l´osteoporose.
9)Puntila E, Krogen H, Lanka T, Tuppurainen M, Julvelin J, Honkanen R. Research institute of public health. University of Kuopio. Finland.
10)Swezey RL, Spine, 1996
11)Uusi-Rasi K, Sievanen H, Uuori I, Heinonen A, Kannus P, Pasanen M, Rinne M, Oja P. J. Bone Miner. Res. 1999.





El Dr. Sapoznik será disertante de la 1ªJORNADA DE PODOLOGIA: "Los pies sobre la tierra" que se llevará a cabo en el Apart Hotel & Spa Congreso el 12 de septiembre de 2010.
Más información de la jornada en el siguiente enlace:http://www.facebook.com/event.php?eid=106397476074098



FÉRULA ONICODACTILAR DE FREDERICK SALDARINI

Resumen:
La técnica se utiliza para el tratamiento de las onicocriptosis o patologías que injurien el surco ungueal y consiste en la introducción de una férula plástica por el borde ungueal libre aislando el mismo del surco afectado, esta férula fue creada en el año 1985, llevada a la práctica el mismo año, en la Sección de Podología del Hospital Municipal de Vicente López y presentado por primera vez en el 2do. Congreso Uruguayo de Prácticas Podológicas de la República del Uruguay en el año 1987 y la 1º publicación, en la revista de la Asociación Argentina de Podólogos, Jopai 88, Noviembre de 1988, a posteriori ha sido publicada también por otros autores en la revista Piel (vol 8 nº 3 1994), Podología Argentina (nº 11, 1998), Dermatologic Surgery (Julio 2003 29 (7), 745-748.) y se enseña dentro de la materia ortopodología 1 de la Escuela de Podología de la Universidad de Buenos Aires.

Palabras clave:
Férula onicodactilar, onicocriptosis

Introducción:
La férula es un elemento de relación de lamina y surco ungueal , que se utiliza como guía de esa lámina.
Las ventajas que tiene esta técnica son: por una parte evitar recidivas , pudiendo reemplazar algunas técnicas de ortomorfia , bandas de fibras de memoria micromolecular, laminectomía parcial o total , y por otra parte poder utilizar acrílico directamente sobre la férula evitando de esta forma la reacción alérgica o inflamatoria que se podría producir sobre el tejido inflamado o infectado del paciente.

Materiales y Métodos:
Elementos necesarios para la confección de la férula onicodactilar de Frederick:
* Férula : conductos de polietileno, plástico o polipropileno (sorbetes), zonda naso gástrica k30, 33, 35 de acuerdo al diámetro necesario.
* Acrílico: polímero y monómero (auto curable).
* Cianoacrilato.
* Vaso Dapen .
* Espátula .
* Tijera .
Las férulas son originalmente conductos de diferentes diámetros y calibres . En algunos casos utilizaremos férulas mas flexibles y en otros un poco mas rígidas . Estos conductos son seccionados longitudinalmente al medio (1/2) al tercio (1/3) o a los dos tercios (2/3) o simplemente seccionándolos longitudinalmente, logrando de esta manera distintas alturas , según el canal ungueal donde será instalada.
Las férulas deben esterilizarse con antisépticos de avanzada . No olvidar que los materiales de las férulas no son absorbentes y esto ayuda a la total desinfección.
Tratamiento y aplicación:
En el primer año de experiencia se trataron 200 pacientes, 92 hombres y 108 mujeres, con edades que oscilaban entre los 11 y los 80 años y que padecían onicocriptosis de 1º,2º y 3º grado. Se obtuvieron resultados positivos en el 99% de los pacientes con OC de 1º, 96% con OC de 2º y 87% con OC de 3ª
El tratamiento se puede realizar en casos de onicocriptosis de primero , segundo y tercer grado (clasificación de Zaias), en las uñas en pinza , abarquilladas o cualquier patología que implique la relación lamina surco ungueal.
Frente a un paciente con granuloma podemos , según el caso , extraer o no la espícula , luego realizaremos el lavado de la zona a tratar con una jeringa con aguja de punta roma y agua oxigenada . El siguiente paso es introducir la férula como si fuese una gubia , recorriendo el borde ungueal sin agredir hasta pasar la zona donde se encuentra o encontraba la espícula o la imperfección de la lámina . La introducción de la férula se puede realizar perfectamente cuando existe inflamación , porque la lámina se mantiene despegada del lecho (onicolisis) . En una uña sin patología , esta operación seria casi imposible porque la lámina esta totalmente adherida al lecho por las crestas de Henle. Al comenzar el tratamiento generalmente se recomienda una férula semiflexible y a partir de la segunda semana una férula mas rígida ;cabe aclarar que el tipo de flexibilidad depende del grado de la onicocriptosis y/o del surco ungueal; nuestra experiencia nos dará la justa elección. Habiendo logrado insertar la férula, recortamos los excedentes y la fijaremos con cianoacrilato o acrílico, el que estará por encima de ella sin llegar al tejido, evitando así alergias o inflamaciones, dejamos endurecer y prolijamos con esmeriles. De esta forma con la férula lograremos reestablecer el surco ungueal que estaba cerrado u obstruido, obteniendo la pronta recuperación del paciente.
Recomendaciones al paciente:
Utilizar calzado amplio, descargas y/o separadores adecuados, medicación correspondiente.
La duración del tratamiento depende de la distancia de la espícula hacia el borde libre y del crecimiento de la uña.
Conclusión:
Es una técnica poco cruenta que da excelentes resultados, logra evitar, que la lamina ungueal o la irregularidad de la misma, pueda injuriar el tejido circundante y reeduca el surco ungueal implicado, no olvidemos que en toda onicocriptosis existen factores etiopatogénicos, tales como: calzado inadecuado, mal corte de uñas, hiperhidrosis, alteraciones de las uñas, patologías ortopédicas, que de no ser tratadas, podrán incidir en el fracaso de nuestro tratamiento o en la prolongación del mismo.

CASO CLINICO Nº 1


Paciente del sexo masculino de 17 años de edad que presenta onicocriptosis de 4º grado, recidivantes de 11 meses de evolución en hallux surco peroneo, 2º ortejo surco peroneo y 3º ortejo surco tibial del pie derecho. La patología cursa con dolor.
Antecedentes de la enfermedad actual: el paciente refiere haber sido tratado anteriormente en 2 oportunidades y la recidiva se produjo entre los 30 y 40 días subsiguientes a ser intervenido.
Antecedentes personales y familiares: No refiere
Estudios complementarios: posee serología antitetánica actualizada, se le realizo podoscopía, con un diagnóstico de pie plano de 1º, con un retropié normal.
Tratamiento: consistió en colocar en los surcos afectados FO fijada con acrílico sin extracción de espículas, con control a las 48 hs, luego a los 7 días (con cambios de ferulas) y posteriormente cada 15 días (con cambios de férulas), se topicó el granuloma con ac. Tricloroacético al 50% en cada visita del paciente.
El alta del paciente, con la solución de todas las onicocriptosis y reeducación de los surcos ungueales, se produjo a los 56 días y se le realizaron controles, a los a los 45 y 90 días posteriores al alta , sin existir signos de recidiva.



CASO CLINICO Nº 2

Paciente argentino, sexo masculino, de 23 años de edad, que presenta perionixis dolorosa en hallux de pie izquierdo, de 12 meses de evolución, el que fue derivado por el servicio de diabetes
Antecedentes de la enfermedad actual: onicocriptosis lateral en surcos peroneo y tibial del hallux del pié izquierdo, en la que se practicó como tratamiento hace seis meses, el corte longitudinal recto de la lamina (Lelievre modificada). cinco meses antes , había sido tratado de la misma forma, recidivando las lesiones.
Antecedentes personales: Diabético 2, hiperhidrosis - calzado corto – no se seca correctamente los pies, serología antitetánica actualizada - padre dbt y con la misma patología ungueal.
Exámenes complementarios: glucemia 120 mg %, cuagulograma normal, pulsos pedios normales, podoscopía: pie plano 1º valgo, hallux izquierdo con leve pronación.
Diagnóstico: onicocriptosis bilateral de 4º grado séptica en los surcos laterales peroneo y tibial, del hallux del pie izquierdo. como consecuencia de tratamientos anteriores insuficientes o inadecuados.

Tratamiento y Evolución: se procedió a colocar FO en ambos surcos sin extirpación de espícula, la FO fue fijada durante el tratamiento con cianoacrilato y acrílico auto curable, se controlo a las 48 hs en la que se observa cicatrización normal de la herida, disminución del dolor e inflamación, se topican los granulomas con ac. Tricloroacético al 50%.

El paciente fue medicado con solución de 150mg de clorhidrato de terramicina. (oxitetraciclina). y 50mg de alcohol de hidrocortisona por dos semanas dos veces al día, previa higiene con agua y jabón blanco.
Se fueron reemplazando las FO cada 15 días y haciendo topicaciones en los granulomas con ac. Tricloroacético al 50% hasta la remisión de los mismos.

Durante el tratamiento se le recomendó usar calzado amplio, pelmortesis para compensar el plano y el valgo del retropie y una descarga de microporoso tipo montura.
Duración del tratamiento: 3 meses

AUTOR: PDGO. UBA FEDERICO ORLANDO SALDARINI
EX PRESIDENTE DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE PODOLOGOS
www.saldarini.com.ar saldarini@hotmail.com

Las zapatillas no previenen lesiones al correr

Traducido del inglés: Jueves, 8 de julio, 2010

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Por Genevra Pittman


NUEVA YORK (Reuters Health) - ¿Va a comprar zapatillas para correr? Un estudio sugirió que usar calzado adaptado a la forma de los pies no evitaría las lesiones.

New Balance, el fabricante de las zapatillas utilizadas en el estudio, ayuda a los corredores a elegir el mejor calzado deportivo a partir de la forma del pie y otros factores a través de un servicio online llamado Find your Total Fit.

Pero "con solo medir la morfología de los pies (...) no se puede indicar un calzado para prevenir lesiones", dijo el doctor Bruce Jones, investigador del estudio y responsable de un programa de prevención de lesiones del Comando de Salud Pública del Ejército estadounidense, en Aberdeen Proving Ground, Maryland.

Las compañías de calzado comercializan distintos modelos de zapatillas para corredores según el movimiento de los pies y la distribución del peso al golpear el piso, lo que se conoce como pronación.

Las personas con pronación excesiva giran el pie demasiado hacia adentro al andar, mientras que las personas con poca pronación no lo hacen lo suficiente.

El calzado se comercializa bajo la idea de que al ajustar esas diferencias, los corredores pueden mejorar la mecánica del movimiento al andar y evitar lesiones.

La pronación se mide con una huella del pie, que permite examinar cuánta superficie de la planta queda en contacto con el piso mientras el corredor está parado.

Pero los reclutas del Cuerpo de Marines que usaron las zapatillas después de esa medición sufrieron tantas lesiones como un grupo de corredores con pronación normal que usaron calzado básico.

El doctor Joseph Knapik, epidemiólogo de Aberdeen, dirigió el estudio sobre 1.400 reclutas (hombres y mujeres), a los que se les analizó la forma del pie y, al azar, fueron asignados a uno de dos grupos.

Algunos recibieron zapatillas comercializadas para su tipo de pronación: si era excesiva, obtenían un calzado con control de movimiento, si era insuficiente, un calzado con amortiguación y si era normal, zapatillas con estabilidad, al igual que el segundo grupo, que actuó como grupo de control.

Todos los participantes usaron el calzado asignado y lo alternaron con botas de combate durante el entrenamiento de 12 semanas. El equipo de Knapik analizó las lesiones en los reclutas.

En todas las mediciones, el equipo halló poca diferencia en la frecuencia con que los dos grupos sufrieron problemas: el 42 por ciento de los hombres que habían usado zapatillas personalizadas y el 41 por ciento de los que habían usado calzado con estabilidad.

Entre las mujeres, la diferencia tampoco fue estadísticamente significativa: sufrieron lesiones el 37 por ciento de las usuarias de las zapatillas personalizadas y el 45 por ciento de las usuarias del calzado con estabilidad.

Los resultados, publicados en The American Journal of Sports Medicine, coinciden con estudios previos que los autores habían realizado sobre reclutas del Ejército y la Fuerza Aérea.

Para el doctor Joseph Hamill, experto en ejercicio físico de la University of Massachusetts, en Amherst, una explicación sería que la técnica de medición de la huella no da resultado para asignar el calzado más adecuado.

"No se van a prevenir lesiones con la medición estática", dijo Hamill, que no participó en el estudio.

Para realizar una evaluación más precisa, la medición debe hacerse en una cinta para correr o con equipo más especializado.

El mensaje para los corredores es que no deben prestar demasiada atención a las etiquetas, dijo Jones. "Tienen que elegir el calzado que más les guste y con el que más cómodo se sientan", aconsejó.

FUENTE: The American Journal of Sports Medicine, online 24 de junio del 2010.

Reuters Health

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