PIE DE TRINCHERA Escrito por la Pdga. Marcela Bermionsolo - Universidad de Buenos Aires. Escuela de Podología

El “pie de trinchera”aparece como un desarreglo circulatorio y una enfermedad de los nervios simpáticos resultante de la exposición prolongada a la humedad y al frío sin cambiarse el calzado. Suele darse mayoritariamente en ancianos y su diagnóstico precoz impide la amputación.
Los estadios avanzados conducen a la infección por hongos (“úlcera tropical”) u otros microorganismos. Dicha patología se da en condiciones muy particulares tanto ambientales, circunstanciales como las referidas al paciente portador.

DEFINICIÓN:
El nombre de “pie de trinchera” procede de la Primera Guerra Mundial cuando las tropas permanecían en trincheras llenas de agua durante semanas sin descanso y a temperaturas muy bajas. Fue una de las afecciones más comunes atendidas durante la guerra de las Malvinas.
Generalmente aparece cuando los pies se exponen a períodos prolongados (12 horas o más) de humedad y frío, aunque no necesariamente tienen que estar sumergidos en agua dulce o salada. La combinación de frío y humedad ablanda la piel causando la pérdida de tejido con la consecuente infección.
Si no se trata a tiempo puede requerir la amputación. Los soldados que usan botas impermeables o botas muy apretadas, están más expuestos, debido a la acumulación de humedad. Otras causas serian la hiperhidrosis y las botas de goma en individuos predispuestos, como es el caso de los indigentes cuyo síndrome se exacerba por las perturbaciones cognitivas, la neuropatía periférica, la enfermedad vascular, el uso de tabaco y drogas (cocaína).Cabe destacar que en este último caso se incluyen a los trabajadores de industrias de alto riesgo (mineros-petroleros-transportadores de sustancias corrosivas, químicos reactivos y sustancias biológicas-empresas de energía, etc.). También aquellos que se desempeñan en áreas rurales, forestales y agropecuarias; los deportistas que practican deportes de invierno en contacto con hielo, nieve, vientos fríos, y una infinidad de actividades que nos quedan sin mencionar. Explayarnos en el tema ya cambiaría el rumbo de nuestra investigación. Solo queremos dar una visión informativa para que cada podólogo haga uso de su criterio profesional.

SINONIMIAS:
Otros nombres alternativos usados para referirse a esta afección son “pie de inmersión” (inmersión foot) y “fosa de pie” (trench foot). Se los menciona también como “pies macerados”, “pies hinchados” y “criopatía de los pies” en algunas fuentes consultadas.

GENERALIDADES:
Junto al eritema pernio (sabañón) se lo considera una variación clínica de la congelación. Las lesiones debidas a la exposición al frío producen en las extremidades linfangitis, edemas y flictenas. Es un pie de características traumáticas y se lo engloba como un típico pie de congelación de 1° grado que puede evolucionar hasta el 4° grado con secuelas de distinta índole.

ETIOLOGÍA:
Se propicia con el estilo de vida sedentario, pobres condiciones de vivienda, la mala nutrición, la pérdida de agua y sales minerales del cuerpo (déficit de calcio), desequilibrios hormonales, defectuoso control termorregulador por el hipotálamo (más en gerontes), causas emocionales, el tono vasomotor disminuido, medias mojadas, ropa insuficiente o el calzado inapropiado.
Enfermos crónicos, pacientes debilitados y las personas con excesiva sudoración están más predispuestos a padecer ese mal, pero en general se puede prevenir prestándole atención a los pies.
“Cuanto más fría sea la temperatura del agua, más rápido es el inicio de la isquemia y la vasoespasticidad. El cuadro se agrava por el tiempo, el calzado, y las medias constrictivas, la deshidratación, y deficiencias nutritivas, una disminución de la temperatura sistémica, el traumatismo y la inactividad”. (1)
Existen variables que deben tenerse en cuenta al considerar el diagnóstico, ellos son:

Intensidad del frío.
La piel puede soportar una temperatura límite de hasta -40°C, con aire en calma, pero si a dicha temperatura el tejido entra en contacto con una pieza metálica (por ej. como tienen las botas militares), se necrosa en minutos. El viento puede resultar un factor agravante en tales circunstancias.

Duración de la exposición al frío. (Tiempo de acción del mismo)
Variable importante que es difícil de medir.

Naturaleza del medio en el que tiene lugar el fenómeno.
Indumentaria, calzado, condiciones del medio natural (barro, humedad, frialdad del agua).

Sensibilidad general del individuo
Dada por las características de cada paciente, también muy imprecisa.

Sensibilidad local con factores condicionantes tales como la vascularización deficiente del pie, las compresiones vasculares, y la marcha que ejerce presión y deforma al tejido.
El equipo impermeable predispone a la acumulación del sudor. Por el contrario, si es permeable, el agua y el lodo penetran al pie.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS:
Las primeras molestias aparecen entre los 4 o 5 días de la exposición: con edema, entumecimiento, hormigueos, pesadez, piel fría, descolorida (vira del rosa, púrpura al azul) y con manchas. El dolor es urente e impide cargar el peso al levantarse por las mañanas. La obstrucción vascular puede llegar a la isquemia.
Puede ocurrir en temperaturas de hasta 60° F (16°C) con tan solo 11 horas de exposición. De no tomarse las medidas adecuadas se instaura la congelación típica pasando por los 4 períodos característicos, a saber:
1) De exposición al frío; sensación de frío en el pie (vasoconstricción) que rápidamente se transforma en “pie de madera”, con prurito, quemaduras, y uña dolorosa como síntomas principales. A la inspección se observa en antepié una zona blanca o grisácea, insensible y fría de consistencia acartonada. Tanto los movimientos activos y pasivos se encuentran conservados pero pueden abolirse los pulsos cuando la congelación asciende por la pierna (tibial anterior y posterior).
2) De recalentamiento; la vasodilatación se hace presente con dolor en forma de picazón intensa que empeora por la noche. El plasma filtrado por las paredes vasculares constituye un edema considerable y provoca una temperatura por encima de lo normal. El eritema o edema evolucionan favorablemente cuando se interrumpe la exposición. (1° grado de congelación)
”La región congelada aparece roja, caliente, edematosa e hiperpulsátil. (...) pero el dolor provoca agitación en el enfermo. (...) Es todavía demasiado pronto para fijar un pronóstico”. (2)
3) De congelación constituida; brotan flictenas enormes que contienen un líquido claro, rosado o sanguinolento, que despegan la piel de los dedos, antepié y talón (2° grado). La gravedad de las lesiones se expresa en la anestesia y los pulsos abolidos.Desciende la temperatura cutánea y la necrosis va de lo superficial (3° grado) a lo profundo (4° grado).Se implanta la afectación ósea, cartilaginosa y muscular. El cuadro puede llegar a la neuritis periférica en todos sus síntomas.
4) De secuelas; piel atrófica con cicatrices, deformidades residuales (fusión de carne y hueso, articulaciones interfalángicas en posiciones viciosas, las uñas se despegan) y posteriores alteraciones de la sensibilidad en las zonas afectadas. La piel pierde la elasticidad lo que la hace susceptible a traumas externos (ej. presión del calzado). ”La piel está engrosada o adelgazada, parda o cianótica y con zonas de anestesia o hiperestesia. No pueden calzar bota y aún en la alpargata hacen un agujero dorsal. (…). Su problema se reduce a amputarles los dedos defectuosos.”(3)
En esta fase hay trastornos múltiples:
- tróficos (fisuras, ulceraciones, hiperqueratosis, hiperhidrosis, osteólisis y densificación ósea constituyendo un síndrome de Sudeck),
- nerviosos (alteraciones locales de la sensibilidad en zonas afectadas, dolores neurálgicos y articulares)
- vasculares (arteritis obliterante, CID). La CID (coagulación intravascular diseminada) al producir coágulos dentro de los vasos los obstruye; con el tiempo las proteínas de la coagulación se “agotan” y el riesgo de sangrado aumenta. Las retracciones músculo tendinosas con limitación de la movilidad afloran. El pie se fija en equino y los dedos en garra. La sudoración puede aumentar o disminuir y las uñas se presentan distróficas.

FORMAS DE PRESENTACION
“Desde el punto de vista topográfico las lesiones asientan especialmente en los dedos gordos (…).El antepié frecuentemente esta afectado, así como el talón y a veces el tobillo” (4)
Etiológicamente predomina la maceración con una piel remojada, despegada y con flictenas blancuzcas.

TRATAMIENTO
Profiláctico.
Es necesario mantener la temperatura corporal confortable. Evitar las temperaturas extremas, el rápido recalentamiento o el trauma. Las medias y zapatos deben cambiarse con frecuencia y los pies deben estar secos y calientes.
Exhortar la adecuada nutrición y las condiciones de vivienda dignas.
Recomendar el ejercicio para mejorar el estado circulatorio y el pie en declive, por encima de la cabeza como medida tendiente a reducir la infiltración (edema).
“El tratamiento consiste en sustraer al enfermo del ambiente frío, calentar la lesión y adoptar todo tipo de cuidados (antibióticos, analgésicos, suero antitetánico). Al cabo de 4-6 semanas está indicada la cirugía para practicar una amputación, un transplante o un desbridamiento” (5)
Tratamientos físicos
Deben estar indicados por el médico actuante (traumatólogo, cirujano).
Los baños de pies en agua salada que se eleva gradualmente de 35° a 38°, (siempre y cuando las lesiones no sean intensas y avanzadas).
Las aplicaciones de onda corta, terapéutica que minimiza el dolor rápidamente aunque los tejidos no recuperan su vitalidad.
La aplicación de calor y masajes se consideran inconvenientes en algunos casos, por la alteración de la sensibilidad térmica y el algia intensa manifestada por los afectados. El aire caliente tiende a transformar la lesión exudativa en una gangrena seca.
Seguir las indicaciones del profesional a cargo en el caso de ampollas, que no deben abrirse para evitar la infección considerando las patologías concomitantes.
Cuando la congelación se ha instaurado siguen las mismas medidas, enfatizando evitar la amputación precoz.
Ya en el período de secuelas se practican las técnicas reparadoras (sutura, injerto, plastia), la medicina física y las simpatectomías. Esta terapéutica ya queda en manos del médico especializado.

CONCLUSIONES
El tratamiento es de estricto control médico. Los más experimentados son aquellos que ejercen su profesión en el ámbito militar donde es común esta patología.
Debemos realizar una “buena anamnesis”. Formulando las preguntas convenientes y escuchando las respuestas de los pacientes, debemos contenerlos psicológicamente.
Es primordial para el podólogo saber evaluar el estadio de dicha patología.
Obtener el diagnóstico diferencial y precoz de las lesiones para evitar la isquemia. Categorizar su gravedad y las consecuencias que estas conllevan. Además del tipo de dolor, edema, la pérdida de sensibilidad y el grado de impotencia funcional.
“El examen del pie traumatizado debe ser completo insistiendo en la búsqueda de los pulsos, la exploración neurológica y osteoarticular (…), el interrogatorio debe determinar la gravedad de las lesiones, el terreno y el modo de vida del paciente sobretodo su profesión para adaptar su tratamiento”. (6)
Nuestra terapéutica se limita a desqueratinizar las hiperqueratosis y retirar las uñas desprendidas siguiendo precisas medidas de higiene y seguridad.
La derivación a tiempo al médico especialista y la participación podológica en el equipo interdisciplinario, atendiendo las indicaciones, son esenciales para mejorar la calidad de vida del paciente. El trabajar en equipo en lo que se entiende como Atención Primaria de la Salud (APS) debe contemplar a la salud del individuo y a su atención en forma integral. No olvidemos nuestro rol de “educadores sanitarios” y “colaboradores de la Medicina”.

CITAS BIBLIOGRÁFICAS
(1)YALE I.,”Podología Medica”, Ed.Jims, Barcelona ,1978 .Versión española por el Dr.Hermann Hederich
(2) (4) LELIEVRE J., LELIEVRE J.C.,”Patología del pie”, Masson, Barcelona, 1993. Versión española por R. Viladot Perice
(3)LARRAZ P., IBARROLA C.,”Los pies de Teruel”
(5) (6) GOLDCHER, A.,”Manual de Podología”, Ed.Masson, Barcelona, 1992


BIBLIOGRAFÍA

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BRAUNWALD E., et al., “Harrison. Principios de Medicina Interna”. Editorial McGraw-Hill Interamericana, México, 2005. Sección 2.Alteraciones de la temperatura corporal.Cap 20 Hipotermia y congelación.
BURONI, José; CEBALLOS, Enrique; “La medicina en la Guerra de las Malvinas”, en revista
“Memorias” editorial Circulo Militar, Bs.As. (1992).
CRAIG RP. “Military cold injury during the war in the Falkland Island 1982: an evaluation of possible risk factors” J R Army Med Corps 2007; 153 Suppl 1:63-8; discussion 69 PMID 18214039 [Pubmed indexed for Medline]
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LARRAZ P., IBARROLA C., “Los pies de Teruel”.Asistencia y tratamiento de las heridas por congelación en los hospitales navarros durante la guerra civil., en Anales del Sistema sanitario de Navarra 2005., 28(2):198-212 PMID 16155617 [Pubmed para Medline]
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SEMA Jorge Gustavo, CABALLERO Silvina Valeria, “El trabajo en equipo interdisciplinario en Atención Primaria de Salud, una tarea posible.”Archivos de Medicina Familiar y General. Volumen 3 Número 1-2006
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