CUANDO no sea posible obtener una mejoría notable, el principal objetivo del tratamiento ha de ser el mantenimiento de la movilidad, y no el mantenimiento de la deambulación. Moverse con una silla de ruedas es a veces preferible a una marcha lenta y dolorosa, y no debe considerarse como una derrota.
CAUSAS DE TIPO ORTOPÉDICO
• Patología del pie. Las enfermedades del pie son causa evidente de alteraciones de la deambulación y de inmovilidad en el anciano, con posibles consecuencias muy discapacitantes. Entre las enfermedades de tipo articular se incluyen la gota, la artritis reumatoide, las consecuencias de traumatismos agudos y la artrosis. La atrofia de la almohadilla de grasa de la planta del pie en el anciano reduce la capacidad de amortiguación de los traumatismos mecánicos y determina la aparición de dolores, que dificultan progresivamente la deambulación. La onicogriposis, es decir el crecimiento excesivo y en forma de garra de las uñas, puede dar lugar a dificultad en la deambulación, facilidad para las caídas e inmovilidad. El desarrollo de callosidades puede causar dolor, que a su vez obstaculizará la deambulación normal y reducirá la movilidad. Un hallux valgus puede no causar trastornos especiales durante varios años, hasta que aparece una complicación (ulceración, bursitis aguda).
• Fracturas. Un paciente con una fractura “impactada” del cuello del fémur puede sufrir simplemente un ligero dolor en la región inguinal o bien un dolor referido en la rodilla, siendo a menudo capaz de andar, aunque cojeando.
• Otras condiciones. La artrosis y la osteomalacia pueden ser graves causas de alteraciones de la marcha en el anciano, por lo que han de ser tenidas en cuenta. Las alteraciones de la marcha pueden también ser consecuencia de una astenia muscular generalizada o de causas de tipo psicológico, como estados depresivos o miedo excesivo a caer.
PATOLOGÍA ENDOCRINA
El mixedema puede provocar sensación de inseguridad en la deambulación, falta de equilibrio, vértigos y alteración de la capacidad auditiva. En el paciente mixedematoso, los trastornos de la deambulación pueden representar el síntoma más evidente, asociado a otros signos y síntomas típicos del hipotiroidismo.
FÁRMACOS
Distintos fármacos prescritos con frecuencia al enfermo pueden alterar la deambulación. Entre ellos cabe recordar:
• Benzodiacepinas. La intoxicación crónica por benzodiacepinas se caracteriza por la aparición de desorientación, sedación o agitación y progresivo deterioro de la deambulación.
• Antidepresivos. Estos fármacos pueden de terminar la aparición de síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson.
• Anticonvulsivos. Administrados a dosis excesivas, estos fármacos pueden causar ataxia (alteraciones del movimiento), así como dislalia (alteración de la palabra) y obnubilación de la vista.
• Salicilatos. La intoxicación por salicilatos en el anciano puede determinar alteraciones del equilibrio y de la capacidad auditiva, así como confusión mental.
• Fármacos antivertiginosos. Su uso indebido puede agravar los trastornos del equilibrio.
DIAGNÓSTICO
A menudo, es posible establecer un diagnóstico de trastorno de la marcha o de la movilidad únicamente sobre la base de la anamnesis y de la exploración general del paciente. A propósito de la anamnesis, cabe destacar como elementos importantes la duración y el curso de la alteración, el padecimiento de cualquier enfermedad, los síntomas psicomentales como la depresión o los trastornos cognitivos y el uso de fármacos.
Para un correcto estudio de la deambulación, el paciente ha de calzar zapatos cómo dos o, mejor aún, realizar las pruebas descalzo. El sujeto debe caminar solo (si fuera posiblé) y someterse a observación. Si el paciente usa habitualmente un bastón o un deambulador, será necesario observarle mientras hace uso de dichos instrumentos, para comprobar que lo hace en condiciones de seguridad y que el tipo de bastón o andador que utiliza ese que mejor responde a sus necesidades.
QUÉ HACER
Una vez identificados los trastornos de la deambulación y de la movilidad, se puede comenzar inmediatamente el tratamiento. Obviamente el primer paso es la estabilización de la patología de base del paciente o la modificación de la eventual terapia farmacológica. No obstante, existen trastornos de la deambulación que pueden someterse a tratamientos más específicos.
La fisioterapia y la reeducación pueden aumentar la movilidad cuando no exista un diagnóstico neurológico claro. El simple aumento del nivel de actividad física del paciente resulta útil, aunque no esté muy claro cuáles son tos medios mejores a los que hay que recurrir para alcanzar dicho objetivo. Los pacientes afectados por trastornos no modificables también pueden ver mejorar su movilidad si se someten a un entrenamiento adecuado y a cinesiterapia de rehabilitación. Esta última técnica puede además modificar parcialmente las características de la deambulación senil, aumentando la seguridad y la funcionalidad de los movimientos.
La cinesiterapia puede aplicarse en casa o en el ambulatorio más próximo al domicilio del paciente. No obstante, en los hospitales, en los departamentos de rehabilitación para los pacientes internados, se lleva a cabo una terapia mucho más intensa; algunos aceptan sólo a pacientes capaces de desarrollar un grado de actividad demasiado alto para muchos ancianos. Ciertas instituciones geriátricas, que disponen de eficaces servicios de cinesiterapia, son más adecuadas para muchos pacientes ancianos. Los sujetos motivados que no presenten graves trastornos psicomentales son los que cuentan con más posibilidades de respuesta positiva a la cinesiterapia.
Muchos pacientes ancianos pueden sacar nuevas energías del entrenamiento con pesas. De hecho, un estudio reciente llevado a cabo en ambulatorios entre ancianos de noventa años clínicamente estables ha demostrado que estos pacientes conseguían mejorías estadísticamente significativas y clínicamente importantes en términos de fuerza muscular mediante el entrenamiento con pesas. El aumento de la fuerza al cabo de apenas ocho semanas de entrenamiento es de un 174 %. Además, estos pacientes han sido capaces de reducir el tiempo necesario para desarrollar acciones sencillas, como levantarse de la silla y andar con pasos alineados.
Los bastones y los andadores son instrumentos muy útiles que mejoran el equilibrio y la movilidad de los pacientes. Un bastón correctamente utilizado reduce aproximadamente en un 20-25 % el esfuerzo en el mantenimiento del peso corporal y reduce aún en mayor medida la carga sobre la cabeza del fémur, aspecto éste muy importante para los pacientes que sufren osteoartrosis o fracturas de cadera o consecuencias de intervenciones sobre la articulación coxo femoral. El bastón debe ser lo suficientemente largo como para permitir que el codo del paciente forme un ángulo comprendido entre 15 y O y debe llevarse en la mano opuesta a la extremidad afectada. Ello puede no ser posible en casos de pacientes con fracturas múltiples.
Los bastones con varios pies proporcionan mayor estabilidad a los pacientes, pero resultan más difíciles de manejar en espacios reducidos. Los andadores proporcionan una estabilidad y una sujeción aún mayores, pero requieren más fuerza y además frenan la marcha del paciente. Muchas personas pasan de un tipo de apoyo a otro, según el estado de salud y las condiciones meteorológicas.
La mayor dificultad que entrañan estos instrumentos de apoyo consiste en convencer al paciente para que los acepte.
La modificación del ambiente en el que vive el anciano es otro factor que favorece su movilidad. Es posible instalar asas y barras de apoyo, realizar cambios arquitectónicos y comprar utensilios e instrumentos especiales. Para muchas personas la movilidad puede depender de instrumentos especiales, como sillas de ruedas motorizadas, ascensores o servicios de transporte, así como de ciertos detalles de la vivienda ideados para los minusválidos. El asistente social o un experto en los servicios disponibles en la comunidad puede informar al paciente sobre los recursos de los que puede disponer.
El tratamiento quirúrgico puede resultar eficaz en casos de pacientes que no respondan a la terapia conservadora. La descompresión quirúrgica está indicada en los pacientes que padecen mielopatías cervicales o lumbares. La cirugía sustitutiva de las articulaciones ha obtenido óptimos resultados en pacientes seleccionados que padecían osteoartrosis grave de cadera o de rodilla. En los pacientes con hidrocefalia y presión normal, la operación de desviación resulta de utilidad si se registra la clásica tríada constituida por deterioro mental, trastornos de la marcha y sintomatología urológica (especialmente incontinencia) y, sobre todo, si se trata de pacientes cuyo síntoma más evidente es la alteración de la deambulación.
Deambulación y gasto energético
Una adecuada funcionalidad cardiorrespiratoria resulta esencial para la movilidad y para la rehabilitación. Los pacientes con trastornos motores caminan despacio y por consiguiente gastan menos energía por unidad de tiempo que los sujetos que andan normalmente, pero utilizan mucha más energía para recorrer la misma distancia. Así por ejemplo, un individuo hemipléjico (paralizado) camina a una velocidad equivalente al 46 % de la velocidad de una persona normal, pero consume el 63 % más de energía. Un paciente que ha perdido una pierna y es portador de una prótesis se desplazará a una velocidad equivalente al 43 % de la de una persona normal, aunque consuma un 89 % más de energía.
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