LOS PACIENTES ancianos presentan muy a menudo trastornos de la deambulación y de la movilidad debidos a distintas causas y no siempre ligados sólo a la edad. La solución del problema depende del tratamiento de la eventual condición patológica y de un aumento de la actividad motora a través de distintos métodos terapéuticos.
La mayor parte de las personas aprende a andar tan pronto y tan bien que no presta mayor atención a los detalles de la deambulación que la que pueda prestar por ejemplo al simple acto respiratorio. Por desgracia, el proceso de envejecimiento hace que el andar requiera un mayor esfuerzo. Y los problemas de la deambulación, inducidos por las enfermedades, el sedentarismo, los efectos colaterales de los fármacos o el deterioro fisiológico, pueden reducir la movilidad y conducir a la inactividad, a la falta de autonomía motora y a las caídas.
MOVILIDAD MENTAL Y FÍSICA
Los defectos de la deambulación no representan generalmente un problema aislado; reflejan la interacción entre patologías concomitantes y deterioro fisiológico en función de la edad. Además, la movilidad no depende sólo de la marcha, sino también de la interacción entre el individuo y el ambiente.
La movilidad efectiva depende del grado de lucidez mental, de la motivación al movimiento, de una adecuada funcionalidad cardiorrespiratoria y de la capacidad de movimiento con o sin ayuda de soportes mecánicos o modificaciones ambientales. Así por ejemplo, una persona que haya sufrido la amputación de ambas extremidades inferiores pero que tenga una silla de ruedas con motor, que viva en una casa acondicionada para el desplazamiento en una silla de ruedas y que cuente con la posibilidad de usar un vehículo capaz de levantar la silla, puede tener mucha mayor movilidad que una persona afectada por una forma grave de osteoartrosis y que vive en el tercer piso de una casa sin ascensor.
Alrededor del 15 % de la población general presenta defectos de la deambulación debidos a distintas causas y más del 50 % de las personas de edad avanzada y de lo ancianos internados en casas de reposo padecen alguna forma de alteración de la capacidad de movimiento.
MOVILIDAD NORMAL
No obstante, lo ancianos en buen estado de salud que llevan una vida activa sufren al envejecer sólo ligeros cambios en lo referente a la deambulación. Los movimientos tienden a ser más lentos y la longitud del paso disminuye, así como la amplitud de los movimientos del brazo y del pie. Estos cambios fisiológicos se registran de forma gradual y resultan difícilmente reconocibles. No obstante, la posibilidad de efectuar una diferenciación entre cambios fisiológicos y grave problema deambulatorio es lo que precisamente permite al médico actuar a tiempo a través de la fisioterapia o a través de un programa de ejercicio físico y, si fuera posible, frenar el declinar de la movilidad.
La forma normal de andar se halla en realidad constituida por una serie de caídas controladas. El baricentro del individuo se desplaza hacia delante en el momento en el que el pie posterior se levanta del suelo; el cuerpo se mantiene inestable hasta que el miembro acaba su desplazamiento hacia delante y el pie es de nuevo apoyado en el suelo. Generalmente, esta compleja serie de movimientos de la cadera, de la rodilla, del tobillo y del pie, así como los movimientos asociados del resto del cuerpo, no requieren una atención consciente.
En los sujetos más jóvenes y con una deambulación normal, la longitud y el ritmo del paso (pasos/minuto) son regulares. Los pies se levantan hasta una altura de 2-5 cm del suelo. La relación entre el tiempo de apoyo sobre una sola pierna (el tiempo durante el cual el peso del cuerpo carga totalmente sobre una sola extremidad) y el tiempo de apoyo sobre ambas piernas es mayor que la unidad. El movimiento del brazo adquiere un valor recíproco y el desplazamiento lateral del cuerpo es muy reducido.
El desarrollo regular de esta secuencia requiere la interacción de tres sistemas: el sistema sensorial, que comprende la vista, el oído, el equilibrio vestibular y el tacto; el sistema efector, que comprende los nervios periféricos, los músculos y el esqueleto; y el sistema nervioso central. La alteración de uno de estos sistemas puede provocar una ano malía al caminar.
ALTERACIÓN NO ESPECÍFICA DE LA DEAMBULACIÓN
Alteraciones de estos sistemas pueden sin embargo registrarse también en adultos “normales”. Entre tales modificaciones se incluyen el deterioro de la función vestibular, la disminución de la fuerza muscular, la alteración de la coordinación y una menor rapidez de reflejos. Puede además registrarse modificaciones en la percepción, viéndose así afectada la profundidad de la perspectiva y de la visión nocturna. Algunas de estas alteraciones pueden relacionarse con la edad, aunque estas modificaciones “normales” de la marcha debidas al envejecimiento representan un problema menor.
Por otro lado, existen ciertas modificaciones específicas de la deambulación que se observan en ‘los pacientes más ancianos, como son por ejemplo las que afectan a la fuerza muscular y que son atribuibles a la inactividad más que al propio envejecimiento.
La escasa utilización de la musculatura y la inactividad pueden provocar problemas físicos graves, como disminución de la reserva cardíaca, pérdida de potencia muscular, osteoporosis, alteraciones de los reflejos y lesiones por decúbito.
La inactividad puede además reducir la capacidad funcional y conducir a la dependencia de los demás. Así por ejemplo, los individuos que se ven obligados a permanecer en casa andan más despacio que las personas que gozan de una mayor independencia. Los sujetos que han sufrido una caída tienden a sufrir cambios mayores: andan más despacio y sus pasos son más cortos e irregulares.
DIAGNÓSTICO
Como ya se ha dicho, todavía hoy se halla muy extendida la idea de que las alteraciones de la deambulación y la pérdida de capacidad de movimiento forman inevitablemente parte del proceso de envejecimiento. El propio anciano llega a suponer que, con el paso de los años, no podrá evitar cierto grado de lentitud motora y de rigidez, compartiendo dicha suposición muchas veces con familiares e incluso con el médico. No obstante, es importante recordar que las alteraciones de la marcha son a menudo indicativas de la existencia de una patología subyacente potencialmente tratable.
Existen en efecto numerosas posibles causas de alteraciones de la deambulación. En algunos casos el reconocimiento de la alteración y una correcta interpretación de la patología subyacente constituyen para el médico un problema ante el que no puede permanecer indiferente. La importancia de formular un diagnóstico correcto se ve además subrayada por el hecho de que muchas de las patologías subyacentes responden positivamente a un tratamiento adecuado.
Una limitación de la movilidad, por cualquier causa, expone entre otras cosas al paciente anciano a un alto riesgo de caídas y fracturas. En un paciente anciano las caídas pueden tener consecuencias especialmente graves, no sólo desde el punto de vista de las condiciones de salud, sino también en lo referente al grado de independencia. El simple miedo a caer puede en algunos casos obligar al paciente a permanecer inmóvil.
En las siguientes fichas analizaremos brevemente las numerosas condiciones patológicas que pueden determinar alteraciones de la deambulación en un paciente anciano.
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