NUMEROSAS son las causas que pueden alterar la capacidad de deambulación del anciano, debidas a menudo a formas cerebrovasculares, a estados de demencia, a patologías que afectan al sistema nervioso y al abuso de fármacos. Es importante establecer un diagnóstico precoz para poder instaurar un tratamiento adecuado.
Ictus. Un accidente cerebrovascular (hemorragia, trombosis) no referido por el paciente o que haya pasado inadvertido es una causa frecuente de trastornos de la movilidad del anciano, siendo fácilmente reconocible la marcha debida a un ictus cerebral.
El individuo que ha sufrido un ictus presenta una marcada incapacidad de coordinación muscular y en consecuencia alteraciones de la n y de otros movimientos voluntarios. Concretamente, presenta una forma de andar con base de apoyo amplia y significativos problemas de equilibrio.
Enfermedad de Parkinson. El paciente presenta dificultad para empezar a andar o para continuar el movimiento de desplazamiento lateral del cuerpo en un intento de andar. Ello puede provocar que el paciente permanezca quieto en el mismo lugar si no recibe un ligero impulso lateral que le permita mover las piernas hacia delante. El enfermo de Parkinson presenta también acinesia, con dificultad para comenzar los movimientos o para realizar movimientos que requieran cierta habilidad. La marcha resulta lenta o rígida, el paciente anda dando pequeños pasos forzados y presenta una marcada tendencia a la retropulsión (caída hacia atrás). Las alteraciones de la marcha son probablemente el resultado de la suma de los efectos de acinesia, rigidez y trastornos del equilibrio.
Estado lagunar. El síndrome llamado "status lacunaris” es el resultado de pequeños ínfartos cerebrales múltiples en pacientes con una cerebrovasculopatía con hipertensión. Los pacientes pueden presentar alteraciones de la postura (mantenimiento de una determinada postura o de una determinada actitud), signos de hipertono muscular, dificultad para realizar movimientos delicados, alteraciones de los movimientos faciales y por último demencia.
Hay que distinguir a estos pacientes de los que padecen la enfermedad de Parkinson. En este tipo de diagnóstico diferencial resultan muy indicativas las graves alteraciones de la deambulación, con marcha en forma de pequeños pasos, así como la tendencia al llanto, características del estado lagunar. El paciente camina despacio, dando pasos muy cortos, forzados, irregulares, y arrastrando los pies. Las dificultades a la hora de darse la vuelta y de empezar a andar no son mayores que las que se observan en el paciente que padece la enfermedad de Parkinson. Cuando el sujeto se detiene tras dar pocos pasos, ello suele deberse más a la escasa capacidad para mantener la atención que a la dificultad específica para andar.
Demencia. En pacientes dementes aparentemente capaces de andar normalmente, la realización de pruebas de valoración de la deambulación y del equilibrio denota también a menudo alteraciones. En la demencia en fase avanzada la deambulación es más lenta de lo normal y el paciente anda dando pequeños pasos y arrastrando los pies.
Neuropatía periférica. Las patologías del sistema nervioso periférico son frecuentes en el anciano. Entre las formas etiológicas más frecuentes se incluyen la diabetes, las neoplasias, el síndrome de Guillain-Barré y las neuropatías idiopáticas. Los síntomas motores son la astenia y la atrofia muscular. El paciente puede referir dificultad para subir escaleras y tendencia a tropezar al andar. Completan el cuadro clínico alteraciones de la sensibilidad y trastornos del sistema nervioso autónomo.
• Hematoma subdural crónico. Las características clásicas del hematoma subdural crónico son: presencia en la historia clínica del paciente de un traumatismo sufrido en la cabeza, seguido de cefalea; deterioro del grado de consciencia (a menudo de curso fluctuante); hemiparesía (a menudo leve, en comparación con la gravedad de la alteracíón del estado de consciencia).
A edades avanzadas, las alteraciones de la deambulación constituyen un importante componente del cuadro clínico. En realidad, cuando el hematoma subdural es bilateral, en las fases precoces el estado de torpor es mínimo, mientras que la alteración de la marcha puede resultar especialmente evidente.
• Hidrocéfalo normotenso. Las alteraciones de la marcha representan el signo fundamental de la fase precoz del hidrocéfalo normotenso. La marcha del paciente se torna insegura, lenta, con amplia base de apoyo, y el paciente manifiesta dificultad para girarse. Esta sintomatología cursa asociada de forma
característica a incontinencia urinaria. En una fase sucesiva aparece cierto grado de demencia.
• Ataxia cerebelosa. Las alteraciones del cerebelo que se observan con mayor frecuencia en pacientes ancianos son las derivadas de infartos o de degeneraciones del cerebelo.
La marcha puede ser vacilante, inestable, insegura, con amplia base de apoyo.
Los tumores del ángulo pontocerebeloso, como por ejemplo el neurinoma del acústico, pueden cursar con una alteración crónica del equilibrio y caídas.
En caso de neurinoma del acústico, la tomografía axial computarizada (TAC) es capaz, en la mayor parte de los casos, de detectar la lesión, aunque en el caso de pequeños tumores localizados en el canal auditivo interno puede ser necesaria la tomografía computarizada con contraste de aire.
• Parálisis supranuclear progresiva. Patología nada infrecuente a edades avanzadas. Se asocia al desarrollo de síntomas como parálisis hacia abajo de la mirada, rigidez de nuca y de la columna, alteraciones de la marcha, especialmente marcadas en comparación con la gravedad de los demás síntomas, caídas frecuentes, disartria (alteración del habla) característica y demencia progresiva. El síndrome afecta con mayor frecuencia a pacientes afectados por patologías extrapiramidales atípicas, aunque puede desarrollarse también en un paciente afectado por la enfermedad de Parkinson clásica.
• Artrosis cervical. Esta enfermedad puede tener, en una minoría de pacientes, consecuencias incluso graves, llegando a determinar la compresión de estructuras nerviosas de la médula espinal o de raíces nerviosas. En tales situaciones el paciente puede presentar alteraciones inespecíficas de la deambulación, hipertonía muscular, espastiçidad progresiva e incontinencia (aunque en el anciano la incontinencia pueda atribuirse fácilmente a otras condiciones predominantes en este grupo de edad). El examen radiológico de la columna en su porción cervical pone de manifiesto la artrosis y un estrechamiento del diámetro del canal vertebral.
No obstante, dado que las alteraciones radiográficas de la columna vertebral en su porción cervical constituyen la norma general entre los pacientes ancianos, para establecer si el origen de la alteración de la marcha reside en una artrosis cervical deberán excluirse otras posibles causas, en primer lugar las formas por déficit de vitamina B y las formas por compresión medular.
• Neoplasias cervicales. Clínicamente puede ser imposible distinguir una espasticidad progresiva por artrosis cervical de una espasticidad por neoplasias cervicales. Realmente en algunos pacientes coexisten ambas patologías. Cuanto más rápido sea el curso de la patología, mayores deben ser las sospechas de neoplasia. Para establecer un diagnóstico definitivo es necesario realizar una mielografía o una TAC.
• Deficit de vitamina B. La anemia perniciosa es la forma más frecuente de anemia megaloblástica en el anciano. Su presentación es típicamente insidiosa y cuando el paciente acude al médico la anemia puede ser ya grave. En el anciano, la anemia perniciosa puede en principio presentarse con niveles séricos bajos de vitamina B y alteraciones neurológicas en ausencia de anemia o de macrocitosis.
Los síntomas son los ocasionados por la anemia y sus consecuencias, produciéndose alteraciones mentales y neurológicas, como neuropatía periférica y degeneración medular subaguda. Por cuanto respecta a la deambulación, los signos son parestesias (alteraciones de la sensibilidad cutánea con aparición frecuente de dolores), inestabilidad y marcha arrastrando los pies, acompañados a veces de paraplejía.
Confirma el diagnóstico la detección de niveles plasmáticos bajos de vitamina B Para prevenir la lesión neurológica es necesario un diagnóstico precoz.
El tratamiento con vitamina B por inyección debe prolongarse durante toda la vida. Si se comienza el tratamiento en fase precoz, la mejoría clínica puede ser muy llamativa, mientras que si se emprende el tratamiento cuando el cuadro es ya completo sólo se podrá impedir la progresión de la enfermedad.
La simple observación de la deambulación en un paciente anciano proporciona a menudo datos de gran utilidad. Una marcha lenta y rígida. con pasos pequeños y forzados y tendencia a la retropulsión puede ser indicativa de enfermedad de Parkinson. Una marcha vacilante, inestable, irregular y con una base de apoyo amplia puede atribuirse en cambio a ataxia cerebelosa.
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