Aunque por todos conocido, resaltamos que la causa más importante de morbimortalidad en este momento es por los episodios cardiovasculares. Estos se favorecen por una serie de enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes, hipertensión, obesidad, dislipemias, etc.) y factores de riesgo cardiovasculares (tabaquismo, alcohol, sedentarismo, estrés, alimentación incorrecta, etc.
Se pueden tener episodios vasculares sin factores de riesgo, pero hay más probabilidad en presencia de los mismos y de antecedentes familiares de enfermedad vascular a edades jóvenes.
Las enfermedades crónicas no transmisibles están en incremento, debiéndose a nuestro estilo de vida no saludable. Las mismas no se curan, se controlan.
La afectación vascular puede producirse en cualquier individuo, aunque no haya factores de riesgo, aunque hay más riesgo cuanto más factores de riesgo tenga el individuo. Es de resaltar que la afectación vascular puede ser asintomática, por ello es fundamental la detección precoz, especialmente en la población de riesgo.
Las enfermedades vasculares las padecen todos los individuos hasta gente joven, sin factores de riesgo. Más los diabéticos, los con síndrome metabólico, o factores de riesgo.
Las complicaciones de la diabetes son generalizadas, pudiendo estar presentes y ser
asintomáticas. Por ello, se debe establecer el riesgo y luego diseñar la estrategia de tratamiento.
Es importante conocer y resaltar que es un estilo de vida saludable y como lograrlo y como mantenerlo.
Vemos en la figura las muertes cardiovasculares en todo el mundo, destacándose que el 70 % de los gastos total de los ataques cardíacos y cerebrales se producen en los países pobres.
En el año 1990 había 15 millones de muertes al año, cinco millones en los países ricos y 9 millones en los países pobres. En el año 2020 si no hacemos nada al respecto se producirán 25 millones de muertes anuales en todo el mundo; seis en los países desarrollados y 19 en lo pobres.
(IMAGEN 1)
En el último siglo ha habido una transición epidemiológica, disminuyendo la mortalidad por enfermedades infecciosas, con incremento de la expectativa de vida, y mayor urbanización. Ello favoreció un estilo de vida patológico y aumentando los factores de riesgo cardiovasculares, con incremento de los episodios vasculares.
Ha ido aumentando el peso de las poblaciones con los años. La dieta llamada occidental, que ahora se observa hasta en los países de oriente se caracteriza por un excesivo ingreso de calorías, poca fibra e hidratos de carbonos refinados. Es hipercalórica, hipergrasa, especialmente saturada. Hay un incremento del consumo de alcohol y tabaco, mucha.
sal y muy baja de potasio y magnesio
Se acompaña de inactividad física, con gran estrés, y el consumo de tóxicos, entre ellos drogas aditivas.
Una dieta rica en frutas y vegetales y alta en hidratos complejos rica en fibra es asociada a menor riesgo de enfermedades crónicas.
Las grasas aumentan el peso, la resistencia a la insulina, favoreciendo el síndrome metabólico, con mayor prevalencia de diabetes y enfermedades cardiovasculares. La que produce mayor efecto es la saturada y luego la poli insaturada. Los ácidos grasos mono-insaturados y omega 3 tienen efectos protectores cardiovasculares.
ELEMENTOS DEL ESTILO DE VIDA.
Un estilo de vida saludable, no es sólo realizar una alimentación adecuada y efectuar ejercicios regularmente. Son una serie de elementos que cuanto más se asocien mejor será la calidad de vida, con menor riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Algunos elementos del estilo de vida son:
Vida ordenada.
Controlar el estrés.
No tabaco y moderado alcohol.
Dormir bien y la cantidad de horas adecuada.
No tóxicos.
Evitar la polución ambiental.
Trabajo, vivienda.
Las enfermedades crónicas no transmisibles no se toman vacaciones, ni fin de semana, desarrollándose poco a poco la afectación vascular a partir del nacimiento.
Las ciudades deben ser saludables, evitando la polución ambiental, solucionando el estrés cotidiano del viaje y otras necesidades. Debe haber cantidad adecuada de espacios verdes y lugares para la recreación y la actividad física.
Todos los ciudadanos tienen derecho a un trabajo digno y bien remunerado; con una vivienda con agua corriente, electricidad y servicios sanitarios.
Por ello el estilo de vida saludable, debe comenzarse en la mujer embarazada, continuándose en la infancia y en todas las etapas de la vida.
Alimentación.
La misma debe ser individualizada, adaptadas a la edad del paciente, sexo, actividad, gustos, etc.
Lo principal es una cantidad de calorías adecuado, para lograr y mantener un peso razonable. La alimentación debe ser variada, aplicando la pirámide nutricional.
Se ve en la figura, la pirámide, y como toda estructura de este tipo significa que se debe consumir alimentos de todos los grupos, más los de la base y menos los del vértice.
(IMAGEN2)
En la base están los cereales, legumbres, vegetales C, pastas, etc., que aportan energía y son mejores los ricos en fibra.
Luego está el grupo de los vegetales y de las frutas. Son ricos en fibra y en antioxidantes. Su consumo regular disminuye la aparición de diabetes, el cáncer, y las enfermedades cardiovasculares. Es mejor elegir alimentos de este grupo que sean ricos en fibra.
Los lácteos a partir de la segunda infancia deben consumirse descremados; siendo muy importantes por el calcio, que además de ser necesario para los huesos, protege contra la aterosclerosis y la hipertensión.
En el grupo de las carnes, hay que hacer selección de las mismas, consumiendo más pescado y proteínas vegetales, disminuyendo la carne de vaca, especialmente con mucha grasa, los fiambres, los embutidos y las vísceras. Se debe consumir el pollo sin la piel, pudiendo comerse el conejo ó animales de caza.
Debe tenerse cuidado con las colaciones, especialmente ricas en azúcar y en grasa, La Asociación Americana del Corazón (AMH) ha llamado la atención sobre el consumo de hidratos de carbono simples. Los mismos se relacionan con un incremento de la prevalencia de diabetes y de las enfermedades cardiovasculares.
Últimamente se ha observado un mayor consumo de azúcar, con incremento de estas enfermedades. Por ello, la AMH aconseja no consumir más de 100 calorías de hidratos de carbonos simples en las mujeres y 150 calorías en los hombres. Ello incluye el azúcar en infusiones, en preparaciones; la existente en los alimentos y en los líquidos.
Se ha encontrado una relación del consumo de las bebidas azucaradas con la diabetes y las enfermedades crónicas no transmisibles. Hasta las bebidas dietéticas, no son aconsejadas pues conservan el gusto dulce y estimulan la secreción de incretinas cuando se consumen junto con la glucosa.
Es importante elegir porciones chicas y no engañarse con las colaciones. El incremento del tamaño de las porciones que se sirven de las papas fritas representa 400 calorías más, que para evitar su transformación en grasa, se necesita caminar 2 horas y 20 minutos. Algo similar sucede con las bebidas colas, el paso del tamaño chico, al mediano ó grande representan más calorías.
Además se ha visto una relación entre el consumo de bebidas azucaradas en chicas de 5 años, y la adiposidad a edades posteriores. Ello favorece la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles.
Recordemos que debemos evitar la comida chatarra, la que se ha difundido en todos los países.
(IMAGEN3)
En resumen el plan de alimentación debe basarse en la pirámide nutricional, con alimentos de todos los grupos. Debe cocinarse preparaciones saludables, evitando las frituras y las altas temperaturas.
El consumo de ácidos grasos omega 3 en forma de pescado, lino u otros alimentos es de gran beneficio. Se ha visto que disminuye la viscosidad sanguínea, la inflamación, con menos cáncer, menos arritmia y muerte súbita. Además se observó una mejoría de la capacidad cognitiva, con menos Alzheimer en los gerontes.
La Asociación Americana de Diabetes recomienda lo siguiente para una alimentación saludable:
1. Mantenga un peso adecuado.
2. Consuma alimentos variados.
3. Aumente el consumo de fibra.
4. Modere el consumo de azúcares simples y evite los de rápida absorción.
5. Seleccione alimentos con escaso contenido en grasas.
6. Utilice sal con moderación.
7. Modere o evite el consumo de alcohol.
8. Realice diariamente actividad física.
9. Beba abundante agua o líquidos sin azúcar.
Actividad física y sedentarismo.
El cambio epidemiológico ocasionó que el ser humano realizará menos actividad física para su desplazamiento, para alimentarse y para el trabajo. Además las actividades recreativas modernas estimulan el sedentarismo (televisión, computadoras, juegos, etc.).
Vemos en la figura el record del sedentarismo, poniendo el perro en la cinta para que haga ejercicio, mientras el señor ve televisión y toma coca cola y come pochoclo, sin necesidad de moverse para cambiar de canal con el uso del control remoto.
(IMAGEN4)
El ejercicio físico tiene muchos efectos beneficiosos:
- Incrementa el gasto calórico y modifica el esquema corporal, disminuyendo la masa grasa especialmente a nivel visceral y conserva la masa magra.
- Ayuda a preservar el calcio de los huesos.
- Disminuye la presión arterial, lo lípidos sanguíneos y la glucemia.
- Mejora la resistencia a la insulina, la viscosidad sanguínea, la coagulación, mejorando la fibrinólisis.
- Mejora la capacidad cardíaca y hay mejor sensación de bienestar, con menor ansiedad y depresión.
- Es el mejor vasodilatador.
En resumen el ejercicio físico es un método inocuo y barato para mejorar la mortalidad cardiovascular, más si se deja de fumar y se toma moderadamente alcohol.
Para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, es de gran valor la ca-
minata, favoreciéndose el cumplimiento con el uso de loa pasometros. Se ha demostrado que educando a los pacientes e indicando los mismos se mejora la capacidad física y los factores de riesgo vasculares.
La Asociación Americana del corazón (AMH) ha propuesto para la prevención de las enfermedades vasculares, la realización de actividad física en las escuelas, 30 minutos por día, los cinco días de la semana.
Además en toda la población adulta, evitar el sedentarismo y hacer ejercicio. Las indicaciones de actividad física son:
150 minutos por semana de ejercicio de ligera a moderada intensidad.
Muy útil, económico y efectivo, la caminata.
Se puede hacer 90 minutos de ejercicios de ejercicios de mayor intensidad, en vez de los 150 minutos, o alternar los mismos.
Alternar ejercicios de ligera con mayor intensidad, aeróbicos y anaerobios.
Separado en varias sesiones por semana y una sesión diaria de un mínimo de 10 minutos.
Puede hacerse deportes (ideal no competitivos).
Para ejercicios de mayor intensidad y duración, se debe hacer una evaluación completa, especialmente cardiovascular.
Evitar el sedentarismo.
En conclusión la disminución de la actividad física, ha expresado el gen ahorrador, incrementando las enfermedades crónicas no transmisibles. Por ello, se debe evitar el sedentarismo y hacer 30 minutos de actividad moderada a intensa todos los días, ó por lo me-nos, cinco veces por semana.
Recordar que el ejercicio es como lavarse los dientes, perdiendo su efecto beneficioso a los 15 días de su suspensión.
En obesos, con resistencia a la insulina, deben alternar ejercicios anaeróbicos y aeróbicos; y en casos de sarcopenia son necesarios los ejercicios de fuerza.
La base de la actividad física es la caminata, necesitándose en ejercicios más violentos, una evaluación cardíaca y de las complicaciones de la diabetes.
Lo ideal de los ejercicios es comenzarlo desde chico, pero sigue siendo beneficioso si se comienza en la edad adulta ó en gerontes.
Estrés.
Fuera de situaciones de estrés por catástrofes ó problemas individuales, las situaciones cotidianas pueden estimular el eje hipofiso suprarrenal, con alteraciones endocrino metabólicas múltiples.
En los pacientes diabéticos y con síndrome metabólico, se ha encontrado una mayor prevalencia de ansiedad y depresión, siendo mayor las mismas cuando hay complicaciones crónicas de la enfermedad.
Se ha encontrado una relación del estrés con el descontrol de la diabetes y con las complicaciones cardiovasculares. Resaltando que la ansiedad y la depresión pueden ser mínimas y no perceptibles.
Hay que manejar el estrés, con actividades gratificantes, el ejercicio, medicación y apoyo de un profesional capacitado.
Debe dormirse un mínimo de 6 horas y un máximo de 8 horas; no sólo estar en la cama, sino descansar adecuadamente.
Tener una buena relación de pareja y situación familiar, también influye en el estrés y los problemas cardiovasculares. Hay más descontrol de la diabetes, y de los factores de riesgo en los que viven solos y en situaciones conflictivas.
Tabaco, alcohol y drogas tóxicas.
El tabaco le hace mal a todo el mundo, pero especialmente a los diabéticos y a los individuos con síndrome metabólico.
La anoxia que ocasiona el tabaco y la liberación de catecolaminas que desencadena produce la formación de radicales libres, que oxidan lipoproteínas y membranas celulares.
El estrés oxidativo se produce en el fumador activo y en el pasivo, incrementándose la resistencia a la insulina.
El tabaco es diabetogénico y aterogénico, por lo cuál es un elemento del tratamiento, tener un programa para dejar de fumar.
Es el factor de riesgo independiente más importante de coronariopatía, actuando además en forma sinérgica con los otros factores. Es responsable, por sí solo, de alrededor del 25% de la mortalidad. Es la causa aislada más frecuente de muerte en países desarrollados, además de la incapacidad que puede ocasionar.
El exceso de alcohol, también incrementa la resistencia a la insulina, siendo diabetogénico. Además eleva los triglicéridos y la presión arterial, por lo cuál la ingestión de alcohol, no debe superar de 30 gramos en las mujeres y 60 en los hombres. Desde ya, si no consume alcohol no necesita su ingestión, aunque tenga el colesterol de HDL bajo.
Las drogas aditivas, además de las alteraciones del comportamiento y cognitivas, altera la resistencia a la insulina y los lípidos sanguíneos. Se ha observado elevación de la presión arterial y más episodios cardiovasculares.
Metodología para el cambio del estilo de vida.
La estrategia de cambio debe ser en todos los niveles:
- Organismos estatales con planes de Salud pública.
- Formar ciudades saludables. Se ha observado que cuando el vecindario es saludable hay menor prevalencia de los factores de riesgo, con menos problemas cardiovasculares.
- El equipo de Salud en su totalidad.
- Los pacientes.
- La comunidad.
- La industria.
FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.
Es importante evaluar completamente a los pacientes, para establece el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se ve en la tabla el desarrollo de episodios en los hombres, sucediendo algo similar en las mujeres. Muchos episodios de producen en individuos con riesgo moderado ó bajo.
(IMAGEN5)
En los hombres presintomáticos con ATE sublclínica, que tienen alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (> 20 % a 10 años). Desarrollarían eventos en el 33 % a 10 años, siendo el 33 % de todos IAM
Los de riesgo intermedio (10-20 % de eventos a 10 años). Tienen un promedio de eventos de 13 % en 10 años y son el 35 % de todos los IAM.
Los pacientes con bajo riesgo (<> 5 % de muerte por ECV a 10 años).
o Diabético tipo 2 y tipo 1 con microalbuminuria.
o Aumento notable de factores de riesgo individuales, especialmente cuando se asocian a daño de órganos diana.
- Familiares cercanos de individuos con ECV aterosclerótica prematura ó que presentan riesgo particularmente elevado
Los objetivos de prevención son asistir a los individuos con bajo riesgo de ECV para mantenerlos en ese estado durante toda la vida.
En los otros enfermos es alcanzar las características de las personas sanas:
o No fumar.
o Elección de alimentos saludables.
o Actividad física: 30 minutos de actividad moderada al día.
o IMC: <> 80 cm
o Hombre > 94 cm
• Más otros dos elementos:
o TA > 130 / 85 o en tratamiento.
• Colesterol HDL
o <> 150 mg %
• Glucemia en ayunas > 100 mg %
Poco se ve y mucho esta oculto, pudiendo asomarse diversas puntas. Parecen ser r inofensivos, llamandoselo los sesinos silenciosos, no sierviendo como se siente uno.
La base es la resistencia a la insulina, con la hiperinsulinemia resultante.
Debe buscarse el mismo en todos los individuos mayores de 45 años, y a partir de la segunda infancia cuando haya elementos de riesgo (obesidad, sedentarismo, diabetes gestacional, antecedentes familiares, ovario poliquístico, tabaquismo, alcoholismo, etc.).
Obesidad.
La obesidad no es un problema estético, sino una enfermedad que enferma y mata, que no se cura y que tiene muchos fracasos terapéuticos y recidiva.
No es sólo incumbencia del especialista en Nutrición, sino de todo el equipo de salud.
Hay obesos metabólicamente sanos y otros que tienen grandes alteraciones endocrino metabólicas, que le favorecen la aparición de diabetes y enfermedades cardiovasculares
Los pasos a determinar para ver el riesgo y establecer el objetivo de tratamiento son:
• Determinar que el aumento de peso, sea por incremento del tejido adiposo más de 25 % en el hombre y 30 % en la mujer. Su medición exacta es por bioimpedancia, densitometría, otros, pero en la práctica se hace con el IMC y los pliegues.
• Que el tejido adiposo sea abdominal, intravisceral. La medición exacta es por la tomografía, la RM ó el ultrasonido; pero en la práctica se hace por la medición de la cintura y el diámetro sagital.
• Asociación con síndrome X plurimetabólico, con resistencia a la insulina. Esta se puede sospechar por elementos clínicos (acné, hirsutismo, acantosis nigricans, oligomenorrea, ovario poliquístico, esteatoris hepática, hipertrofia parotidea, etc.), debiendo medirse la relación triglicéridos/colesterol de HDL y el HOMA.
• Existan factores de riesgo asociados, con repercusión de órganos blancos.
• Anamnesis alimentaria, antecedentes familiares y personales, que sugieran una termogénesis disminuida ó ingreso calórico aumentado.
Los pasos a realizar en presencia de obesidad son:
• Factores de riesgo asociados:
o Síndrome X plurimetabólico.
o Apnea sueño.
o Artrosis.
o Varices.
• Repercusión órgano blanco:
o Obesidad por sí sola: insuficiencia cardíaca, albuminuria, hipertensión.
o Obesidad mórbida: apnea sueño, Pickwick.
o Asociada con síndrome X, macroangiopatía.
• Anamnesis alimentaria, antecedentes:
o Obesidad por incremento ingesta.
o Obesidad por disminución termogénesis.
La disminución del peso del 5 al 10 %, ocasiona una disminución de los factores de riesgo, y del control de la diabetes, disminuyendo la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer.
Estudios herencia sugieren que hasta un 70 % variabilidad del peso corporal puede explicarse por factores genéticos. Esto no explica que en la última década, la prevalencia de la obesidad se incrementara hasta el 30 % en algunos países.
Hay una interacción en peso corporal de los entre genes y el medio ambiente (alimentos hipocalóricos, hipercrisis y disminución actividad física).
La obesidad en los chicos está en incremento y se prolonga en la vida adulta, además se encontrado en los chicos factores de riesgo de enfermedades vasculares. Es importante su prevención comenzando con una alimentación adecuada de la mujer embarazada, con un peso adecuado del recién nacido. Debe darse el pecho un mínimo de 6 meses, manejando adecuadamente la alimentación en la infancia, evitando el sedentarismo.
Los padres y los maestros son fundamentales en la adquisición de hábitos saludables, existiendo alimentos sanos en la casa y que se estimule la actividad física.
Hipertensión arterial.
Es un factor de riesgo mayor, pudiendo encontrarse en el 70 % de los diabéticos tipo 2 obesos. Se produce por factores genéticos y ambientales, entre ellos el consumo de sal, existiendo una relación entre el consumo de sal y el síndrome metabólico.
El alto consumo de sodio aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, especialmente en obesos. Se ha visto que la que la ingesta de sodio elevada estaba fuerte e independientemente asociada a un incremento del riesgo de enfermedad y a mortalidad por cualquier causa en personas con sobrepeso.
Además del sodio, influencia la presión arterial varios factores, entre ellos la obesidad, el sedentarismo, el tabaco, el alcohol, el estrés, etc.
Las medidas higiénico dietéticas a implementar en la prevención y tratamiento de la hipertensión arterial, están comprendidas en la dieta DASH (diet aproch stop hypertension), que son:
• Dieta paso 2, con un valor calórico para alcanzar y mantener un peso razonable.
• Hiposódica: menos de 2.500 mg en todos los individuos y si hay hipertensión menor de 1500 mg.
• Rica en potasio, suministrándose de frutas y verduras, especialmente ricas en fibras.
• Consumo de calcio, de lácteos desgrasados.
• Incremento del magnesio, si no hay problemas renales.
• Consumo moderado de alcohol.
• Realización de ejercicios físicos diarios.
En la mayoría de los pacientes, es necesario el suministro de fármacos, a veces dos ó más. Es importante que las cifras de presión en los diabéticos no superen de 130/80 mm Hg; y para ver si se logra el objetivo los pacientes deben tomarse la presión en diferentes momento del día, con aparato digital del brazo.
Hiperlipemias.
Las mismas son de frecuente observación, por la interacción de factores genéticos y ambientales.
Además de la hipercolesterolemia, en los pacientes con síndrome metabólico y en los diabéticos tipo 2 tienen la dislipemia metabólica caracterizada por leve ó ningún incremento del colesterol de LDL, baja del colesterol de HDL, hipertrigliceridemia y LDL pequeñas y densas.
Los obesos duplican el riesgo de alteraciones en los lípidos, y esta relacionado con la distribución central de la grasa y los niveles altos insulina.
La hipertrigliceridemia y la disminución del colesterol de HDL, se producen por aumento de la producción hepática de los triglicéridos y disminución del metabolismo periférico de la VLDL. Al ser insuficiente el metabolismo de los triglicéridos, disminuye el colesterol de HDL.
ESTRATEGIA PARA LOGRAR UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE.
El cambio del estilo de vida es una responsabilidad de todos, comenzando por el gobierno, con planes de salud, de educación y de desarrollo de la comunidad.
Vemos en la figura cuáles son las etapas de prevención de las enfermedades vasculares.
(IMAGEN6)
Lo más indicado es la prevención primaria mejorando las condiciones de vida, y el estilo de vida de la población. Se ha visto en varios trabajos que un plan que involucre a toda la comunidad, produce cambios de hábitos, mejoría de los factores de riesgo cardiovasculares y menor morbi mortalidad.
Como mencionamos lo prioritario de la prevención son las mujeres embarazadas, las lactantes y los chicos.
Las enfermedades crónicas, y la cardiovascular en particular, se han incrementado en los últimos años, debido a la industrialización y tecnificación. Es importante prevenir su aparición, incrementando la actividad física, mejorando la calidad de nuestra alimentación, disminuyamos el estrés.
Maneras de hacerlo posible:
- Implementando el Programa de Municipios y Comunidades Saludables
- Se consigue al comprometernos TODOS para mejorar la salud y la calidad de vida de los habitantes
- EDUCANDO a los chicos y a las familias
- Kioscos y Comedores Saludables en las Escuelas
- Frutas frescas
- Bebidas de bajo valor calórico
- Práctica de deportes
- Actividades de esparcimiento y recreación
Resaltamos una alimentación saludable y la actividad física.
Alimentación saludable.
Lo mencionado anteriormente, debiendo consumir toda la población la dieta paso 1 que consiste en: grasas <>
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